分析了当前法律制度建设存在的不足，主要体现在医疗保障立法滞后、法律监督与实施机制薄弱和医疗保障法律救助制度不完善三个方面，进而提出建立健全农村医疗保障法律体系、健全农村医疗保障监督管理制度、增强农民的医疗保障法律意识、加强农村医疗保障司法制度的理论研究等四个方面的对策建议。
在经济和社会生产力飞速发展的情况下，城乡差距扩大的趋势也在继续发展，以户籍为基础的城乡二元结构体制也已成为目前社会和经济发展的严重阻碍。二元结构体制主要表现为两种不同的资源配置，体现了城镇居民和农民不平等的权益分配。对于暂住城市的流动人口来说，他们既不能在城市公共服务构架内实现权益的保障，又无法便利地获得乡镇的社会福利。在这一背景下流动人口医疗保障的法律制度建设的重要性就凸现出来。
一、流动人口基本医疗保障法律制度存在的问题
城市在经济发展过程中加深了贫富差距，我国每年在医疗方面的支出所占的比重仅为15%～18%，占GDP 1%左右，而发达国家对公共医疗财政投入则占GDP近8%[1]。这些因素都阻碍着医疗保障制度的进一步完善和发展，目前我国流动人口基本医疗保障法律制度主要存在以下三大瓶颈问题。
1.医疗保障立法宽泛、规范层次低
我国目前针对医疗保障制度方面的法律主要就是2011年7月1日开始实施的《中华人民共和国社会保险法》，这是我国对基本医疗保险制度的首次明确立法。本法在第3章中对医疗保障方面的法律问题做了基本规定，但是《中华人民共和国社会保险法》对医疗保险的规定是比较宽泛的，对流动人口这种特殊人群的医疗保障未做出具体规定。
另外，当前与医疗保障制度有关的法律除了《中华人民共和国社会保险法》，大多是行政建议或条例规定，规范的层次低，主要依据各地方性政策，目前专门为流动人口出台的医疗保险地方政策主要分为三种模式：上海、成都的综合保险模式;北京的大病统筹模式;深圳门诊统筹模式。但是这些政策因地而异，因为制定主体层次较低，实施过程中始终存在或多或少的弊端，使得作为社会保障核心的医疗保障制度被分割，造成因为立法的滞后而产生的医保方面的仲裁及诉讼处于状告无门的情况。
2.法律监督与实施机制薄弱
我国在流动人口医疗保障实施机制方面的薄弱不仅缺乏医疗保险方面的法规，还缺乏法律责任机制。目前我国一些挤占、挪用、截留医疗保险基金的行为时常发生，这些行为显然属于违法行为，但是由于刑法对侵占保险基金的行为缺乏惩罚性规定而使得这些行为得不到及时的惩治[2]。流动人口的医疗保障不仅需要出台专门性法律、法规，更要引入法律责任机制，对于阻碍保护流动人口医保的行为进行监管。
由于我国没有专门的机构对公费医保进行统一的管理和监督，依靠各地的行政命令进行监管，这也会导致政策不一致、各自为政，医疗资源的配置分配不公或浪费。尤其对流动人口而言，因所在单位不同导致医保待遇差别较大，甚至有些农民工既不能享有所在城市的公费医保也不能享有户口所在地的新型农村合作医疗制度。以上种种问题显示出我国目前有关流动人口医保问题的法律监督与实施机制的薄弱。
3.医疗保障法律救助制度不完善
所谓医疗保障法律救济制度是处于医疗保障制度中相对高级的阶段，国外一些发达资本主义国家已经建立了相对完善的救济制度，而救济制度在我国还处于不断的摸索中，并在较低级的水平上徘徊。我国现有的救济机构主要是一些公益组织，靠政府有限的拨款和社会的资助维持生存，这些机构影响较小，受助的范围和人员有限，不为人们所接受。这种社会救济的缺失导致大批留守的孤寡老人和儿童没有相应的保障，这也必然导致了这些弱势群体抵御疾病的能力低，无法承担高额的医疗费用，从而造成很严重的社会问题。
二、完善流动人口医疗保障法律制度操作化建议
前文已经详述了我国流动人口基本医疗保障法律制度存在的问题，针对以上问题，笔者提出一些建议，希望以此改善流动人口医疗保障方面的法律问题，能够使流动人口的医疗保障权平等地得以实现，也使我国的医疗制度能够做到有法可依、有法必依。
1.建立健全农村医疗保障法律体系
流动人口虽然在城市工作但他们户籍仍在农村，他们大多享有的新型农村合作医疗制度也缺乏完善的法规。因此首先要建立基本的法律法规，针对农村人口(包括流动人口)的性质和特点建立专门性的法律，然后在此基础上不断细化出其他相应的法律法规，建立起一整套比较完善的法律体系。
另外，我国现行的新型农村合作医疗管理的依据是2003年由卫生部、农业部、财政部联合颁发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，而该意见并不属于法律或法规。迄今为止关于新型农村合作医疗管理仍然没有具体法律依据，地方政府所依据的政策性文件的制定主体低，不具有权威性，由于我国农村医疗保障方面的法律制度长期处于真空状态，农民的权益得不到实质保护。我国目前的医保是以户籍为标准区分的，流动人口虽在城市务工但不具有城市户籍，现有的新农村合作医疗制度规定在外务工的流动人口在务工地就医所花费的医疗费用，在原户籍所在地不能报销。但实际上这些务工农民回原户籍地接受医疗服务是不现实的，他们若回到户籍所在地所支付的交通费用、误工费都不在报销补偿范围之内。因此要通过法律的完善进一步明确建立新型农村合作医疗制度的目标及确定价值取向，从立法上明确农民医疗保障筹资机制、明确农民医疗保障模式、明确农民医疗保障管理机构及职责、明确农民医疗保障中的医疗医患纠纷的救济途径。
2.健全农村医疗保障监督管理制度
我国目前农村医疗保障监督和管理的薄弱主要表现为缺少对医疗保障基金筹建和运作的监督。比如，修订现行刑法，对目前一些挪用、截留、贪污医保基金的不法行为除在社会保障法中加以惩治规定外，针对我国现状，可以在法院增设社会劳动保障庭，专门处理社会保障争议案件，使农民在社会保障权益受到侵害时，及时获得司法保护。如现行民法、刑法、税法等缺少与农村医疗保障制度的衔接，未能形成统一的农村医疗保障法律制度体系。
同时，应当强化政府的管理职责，承担起保障农民和农村流动人口的政府责任。首先，政府要着力解决农村合作医疗制度运行过程中的透明度问题，要切实采取措施，特别是建立法律监督机制，以提高制度运行效率，保障参与农民得到优质、实惠的医疗服务和及时、公平的补偿。其次，政府有责任和义务建设和调整农村医疗卫生服务的供应和需求，有义务对农村医疗保障建设投入资金支持，在制度建设中应当充分考虑农村居民的收入水平和消费能力，在医疗资源的分配中能更多地考虑贫困人口的需求，并在医疗救助方面做出相应的制度安排，以解决贫困人口的医疗需求，尊重他们的生命健康权。政府应当在宏观上调控医疗服务可及性与医疗需求之间的差距，以尽量实现农村人口平等地享有医疗保障权，并将我国医疗福利最大化。最后，政府要建立和完善我国农村医疗保障的经办机构、组织机构、协调机构和监管机构，坚持精简的原则和高效的原则，在落实国家政策的同时，还要根据本地农村医疗保障的实际情况选择符合本地状况的医疗保障模式和医疗补偿机制，从而使农民做到有病可医，以保障农民的合法权利[3]。
3.增强农民的医疗保障法律意识
增强农民的法律意识，尤其是对医疗保障制度的法律意识。目前，农村医疗保障制度的推行仍然采取的是自愿原则，还不具有法律强制性，因而在实际操作过程中具有较大的随意性。很多农村人口不了解医疗保障，对于生活困难的农民更不愿意缴纳医疗保险费用，实践中农民个人出资部分的收缴是十分困难的，经常要依靠乡村干部和乡村医生挨家挨户宣传、劝说来完成的，这事实上是把基本医疗保险等同于商业保险，失去了新农村合作医疗制度所存在的价值。为此，政府必须加大宣传力度，使他们了解政府的政策和用意，有意识地培养农村人口的法律意识，从而积极参加到以政府为主导的农村医疗合作制度中。其次，要注重宣传的方法，在培养农民法律意识时尽量采用通俗易懂的语言，更加生动形象地宣传法律。对农村人口法律意识的培养是个漫长的过程，要注意长期性地对他们灌输法律思想，法律的宣传工作要具体到位，关注农民的感受不能激进。
4.加强农村医疗保障法律制度的理论研究
由于我国医疗保障起步较晚，又受制于城乡二元结构的特殊国情，农村流动人口医疗保障的推行较缓慢，追究其根源是由于缺乏理论研究，医疗保障制度作为社会的基本保障未能与农村流动人口的新特点相结合研究，现有的医疗保障制度不符合流动人口的新趋势。首先，目前对新型农村的医疗保障的理论研究主要集中在卫生、医学、保险等领域，而法律制度方面的研究成果非常少，且各个领域的研究过于分离，缺乏交叉的研究。农村流动人口的高度流动性决定了他们具有各自鲜明的特征，没有统一的标准，“农民工”已经不足以对他们进行概括，如新一代流动人口定居城市的态度更加明确;他们选择外出的动机已不仅限于生存，而介于生存与发展之间;更多的农村流动人口夫妻子女举家外出，而非原来的农民工外出和家属留守;老一代的农村流动人口的子女正在长大，形成新的需求与文化等[4]。这些看似与社会保障无关的变化事实上却在影响着农村流动人口社会保障的心理预期和实际需求，对社会保障制度设计提出新的要求。其次，农村流动人口医疗保障研究中理论研究的缺乏。目前的研究就制度论制度的多，进行深入理论探讨的少，因此在保障方案设计上难免显得苍白。由于缺乏法律界的研究造成复杂、庞大的医疗保障制度的立法困难，也由于法律制度的不完善造成了现今医疗保障推行的缓慢。今后对流动人口医疗保障的研究要与其他领域相结合，关注流动人口的发展新趋势和新特点，面对新出现的一些社会问题要有敏锐的时代感和洞察力，同时加强归纳并提升理论深度的研究，为一些重大的社会问题指引方向。
作者：马睿泽 来源：学理论·下 2016年4期
