[论文摘要]基本医疗权是公民最基本的医疗卫生权利，其内涵是及时、有效、公平、适当。国家应当从法律、社会经济等方面保障公民基本医疗权的实现，而我国目前相关法律规定的不完善和制度的不健全导致了基本医疗权保障的缺位。同时，基于避免权利冲突和维护公共利益的需要，权利应当受到一定的限制，尤其是在我国医疗卫生资源相对紧缺的国情下。在医疗体制改革进一步深入的背景下，公民基本医疗权的保障与限制与医改目标相一致，有了更深刻的现实意义。
[论文关键词]基本医疗权 权利内涵 法律保障 权利边界 权利限制机制
在公民的医疗卫生相关权利中，基本医疗权作为其他权利的基础，对构建医疗卫生权利体系有着至关重要的作用，是合理界定政府与公民权利义务关系的基础。基于基本医疗权在医疗卫生基本立法中的重要性，本文对此权利的内涵及保障展开研究。同时，权利的合理边界对于权利的实现有着重大意义，在医疗卫生立法之初，即根据社会经济制度及权利的特性合理界定权利边界，适当限制权利，更有利于基本医疗权的保障和实现，因此，医疗权的限制也将是本文探讨的重点。
一、研究背景
病人权利的研究是上世纪90年代卫生法领域的研究热点之一，理论界从人权、医学伦理等多方面对病人权利进行了深入的探讨，并产生了一些有代表性的理论结果。如邱仁宗等的《病人的权利》（1996年），张敏智等的《病人权利概论》（2001年），卫生部卫生法制与监督司于2002年编制了《卫生法的立法研究》一书，收录入病人的权利课题组的研究成果《病人的权利研究报告》。在理论研究取得一定成果的基础上，理论界就病人权利提出相关立法意见，此后，理论研究热点逐渐转移于患者知情同意权等具体权利。然而，十余年过去，时至今日，病人权利的立法仍未取得进展，而随着理论热点的转移，病人权利也鲜见关注。
2009年，中共中央、国务院出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》，其中提出“加快推进基本医疗卫生立法，明确政府、社会和居民在促进健康方面的权利和义务，保障人人享有基本医疗卫生服务”。2012年出台的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》再次提出“积极推动制定基本医疗卫生法”。基本医疗卫生立法受到了前所未有的关注，基本医疗权作为公民最基础的医疗卫生权利，应当在基本医疗卫生立法的背景下受到重视。同时，随着医疗体制改革的进一步深入，基本医疗服务的可及性、健全基层医疗卫生服务体系等的实践及理论逐步深入，如何构建良性的医疗服务体系，引导患者合理流动成为了需要解决的现实问题。而这一问题恰恰与公民的基本医疗权息息相关，公民的基本医疗权有何内涵，如何在保障公民基本医疗权的基础上进行适度限制，将是本文着重解决的问题。
二、基本医疗权的内涵
一般认为，公民在疾病状态所享有的权利包括基本医疗权、医疗自主权、知情同意权、隐私权等。基本医疗权是其中最基础的部分，当无法享有医疗服务时，自主权、知情同意权也就无从谈起。也有学者在不同意义上使用“医疗权”，有学者将之作为公民所享有的医疗照顾及其相关的一系列权利的总和，分为医疗资源分配权、医疗照顾权利、紧急救治权利、医疗知情同意权利。也有学者将基本医疗权作为医疗卫生相关权利的总称，指公民享有的国家提供的基本的、公正适宜的、紧急的医疗卫生、预防保健和健康教育服务的各项权利。本文所论述的基本医疗权是指公民享有在疾病状态时接受及时、有效、适当的医疗服务，以恢复健康状态的权利。基本医疗权着重于建立医患关系的过程，亦有学者称之为“合理医疗权”。
（一）及时性
疾病往往有一定的治疗时机，紧急情况下，几小时甚至几分钟的治疗时间差异就会导致疾病的不同转归，即使是慢性疾病也需要根据病情的变化定期或随时调整治疗方案。因此，医疗服务的提供是有时限要求的。需要注意的是，“及时”并非“尽快”，并非所有疾病都有严格的精确到小时或者分钟的救治时限，因此，从合理配置医疗资源的角度，应当保证的是疾病在最佳治疗时机能得到治疗，而非越快越好。
（二）有效性
有效即所采取的医疗措施有针对性，能够缓解疾病发展、转变疾病状态。基本医疗权源于每个公民都享有以健康状态生存的基本人权，其设立目的是为了公民能够从疾病状态恢复为健康状态，因此，医疗措施的有效性是其应有之义。要实现医疗措施的有效性，就必须保证有与病情相当的医疗技术能力，有相当水平的医护人员、有治疗必须的药品、设备等，对病情的判断准确，所采取的诊疗措施符合疾病状态。
（三）公平性
平等权是公民的基本人权，每个公民都享有不受民族、性别、年龄、地域差异的影响，而享有平等的医疗权。但公平并非均等。病情不同，所接受的医疗措施理应有所不同。需要注意的是，我国目前的医疗资源分布不均，不同地区的技术水平并不完全一致。从公平的角度出发，在病情相同的情况下，理应不受地域差异的影响而享受相同的医疗水平。
（四）适当性
适当即所采取的医疗措施与疾病状态相适应。采取适当的医疗措施包括两方面含义，其一，与疾病的轻重缓急相适宜，其二，与当时当地的医疗技术水平相一致。既不能延误病情，也不能过度治疗。因此，为公民提供医疗服务的医疗机构并非级别越好越好，接诊医师并非职称越高越好，辅助检查并非越全面越好，重要的是所采取的医疗措施与病情及客观情况相一致。
综上所述，基本医疗权的核心在于公民应当享有与疾病状态、客观技术水平相一致的医疗服务。
三、基本医疗权的保障
权利保障是权利赋予之后的应有之义，是权利实现的基础。权利保障有两个层面的含义，一是指权利实现时的无阻却性保障，二是指权利实现出现障碍时的司法救济性保障。[4]就基本医疗权而言，主要有四种保障机制：法律保障、行政保障、社会经济保障及司法救济。
（一）法律保障
法律保障是权利保障的基础性措施。法律保障的主要内容是权利立法制度、实施制度以及实体法律保障和程序法律保障。我国目前与基本医疗权相关的法律规定有，《宪法》第45条第l款规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”《民法通则》第98条规定：“公民享有生命健康权”。《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医德规范及实施办法》等医疗卫生法律法规也都从不同方面和角度规定了公民医疗卫生权利。然而，除宪法的原则性规定以外，没有任何一部法律文件有关于公民医疗卫生相关权利的正面规定。
可以看出，我国关于基本医疗权的规定散在于众多法律法规中，一是未有系统、明确的阐述，二是法律层级过低。权利的赋予必须通过法律的形式予以明确，而我国目前的法律规定对权利的表述不够清晰系统，这直接导致基本医疗权的尴尬法律地位，权利的名称、内容众说纷纭。在宪法已经明确公民享有基本医疗权的基础上，在专门的《病人权利法》尚未纳入立法计划的情况下，应当在已纳入立法计划的医疗服务基本法律中专章明确公民所享有的医疗权。
（二）行政保障
行政保障即通过行政命令、规定等行政手段，保障权利实现的机制。在我国，行政手段应用的广泛性，使得行政保障成为权利保障的重要途径之一。基本医疗权的行政保障主要包括卫生政策的制定和医疗卫生资源的配置等。在卫生政策的制定中，通过出台权利保障的具体方法和措施，落实法律赋予的医疗权。同时，合理配置医疗资源，加大对城乡基层医疗机构的投入，提高基层医疗卫生机构服务水平和质量，使之能够胜任与其级别相一致的诊断治疗，以便公民能够得到及时有效的医疗服务。
（三）社会经济保障
权利的实现与权利主体（特别是公民）的经济状况、物质条件、社会保障措施息息相关，因而有必要建立保障权利实现的社会经济机制。社会经济保障的主要内容是所有权制度及国家所采取的劳动就业、劳动保护、环境保护、社会保险、社会救济、社会福利等。就基本医疗权的社会经济保障而言，主要是构建医疗卫生体制，保障医疗卫生服务的可及性，进一步完善医疗保障体系。医疗保障体系的完善从经济上保障了公民能有所医，能够不受经济限制享受法律赋予的医疗权。从医疗服务保障的角度，要实现基本医疗保障的全覆盖，提高医疗保障的水平，降低公民就医成本。
（四）司法救济
司法救济是权利保障的最后一道屏障，是当权利受到侵害时，公民有权通过司法途径对权利进行补救。基本医疗权的司法救济目前面临两个问题：一是缺乏法律依据。因法律规定的不健全，基本医疗权的赋予及保障缺乏明确的法律依据，权利的界限不清，侵权行为界定不清。二是对基本医疗权的可诉性尚存在争议。基本医疗权性质的不明确，致使其可诉性存在较大争议。这些问题的存在导致医疗权的司法救济存在诸多困难，权利保障不力。
基本医疗权的司法救济包括行政司法救济与民事司法救济两种。行政司法救济适用于政府不履行其对公民基本医疗权的保障义务或者违法限制公民的基本医疗权。这是公民实现基本医疗权最有力的保障，然而由于目前立法的缺位，行政司法救济难以有效发挥其作用。民事司法救济则主要应用于医患关系中，如医疗机构无正当理由拒不收治患者等。目前基本医疗权的主要司法救济方式即是民事司法救济。
四、基本医疗权的限制
（一）基本医疗权限制的原因
权利应当受到一定的限制。权利限制出于划定权利边界以避免权利冲突的需要和保护公共利益的需要。就基本医疗权而言，医疗资源有一定的稀缺性，因此，社会各利益相关主体为了满足自己的需要必然发生矛盾、竞争和冲突。在资源有限的前提下，基本医疗权的限制是必须的，这是为了更好地实现个人权利，维护社会秩序，使个人利益、公共利益能够协调发展。
目前，我国患者医疗权正处于一种不正常的扩张状态。患者的无限制自由流动导致三甲医院人满为患，大量的优质医疗资源被应用于普通病症，而急需高水平医疗服务的患者往往不能及时接受有效的医疗服务。也即是个体之间的基本医疗权发生冲突。而大量患者涌入大城市大医院与医疗资源过分集中形成了恶性循环，加剧了医疗资源的不合理分配，基层医疗机构无人问津，人力、设备配备不足，医疗技术水平难以提高，从当时看，滋生社会不公，从长远看，阻碍了医疗卫生事业的发展，不利于公民健康水平的保障，严重损害了公共利益。这些弊端即是来源于权利的毫无限制，患者随意选择就诊医疗机构。因此，限制基本医疗权的本质在于限制患者的不合理流动，引导患者有序就医，实现医疗资源的有效利用。
需要注意的是，限制患者自由流动与目前正在开展的异地结算等措施并非互相矛盾。异地结算的初衷是解决异地安置的退休人员等特殊人群的就医问题，其中的目的是保障公民在病情复杂，当地医疗机构难以处理时，能够寻求更高级别和水平的医疗机构的帮助。这也是公民基本医疗权的应有之义，所谓限制，仅仅是规范患者流动的方式，非由患者自由选择就诊医疗机构，而是通过转诊等途径实现。
（二）国外对基本医疗权的限制
在国外，基本医疗权基本上都处于受限制的状态。患者就医必须遵从一定的秩序，否则将难以就医或增加就医成本。具体而言，有两种模式：
第一种模式是，除急诊外，必须经由基层医疗机构或全科医生的转诊，方能到上一级医疗机构就诊，上级医疗机构不接受非经转诊而就医的患者；典型代表是巴西。巴西实行“分区分级”的就诊原则。看病必须先到所在社区的公立医院，如有必要，由社区医院向上一级医院转，直至设备更好、医生医术更高明的州和联邦综合医院或专科医院。没有下级医院的转院证明，上级医院概不接诊。
第二种模式是，患者直接到上级医疗机构或专科医疗机构就诊，收费标准提高或医疗保障比例降低，提高患者就医成本。典型代表是新加坡。除急诊外，病人原则上先进社区医院或私人诊所；进入这个层次后，一般病人就地治疗，难以治疗的，才转入大医院。在医疗费用方面对于那些经社区首诊转入大医院者给予10%～20%的优惠，而对于直接到大医院首诊者则额外加价。
此外，还有国家同时采用两种模式，比如英国和澳大利亚。英国法律规定居民就近选择全科医生注册登记，并接受连续性治疗。非急诊病人就医必须先找自己注册的全科医生，经全科医生转诊才能进医院接受治疗，居民要享受免费服务，必须遵从这种制度。
（三）基本医疗权的限制途径
结合我国现行法律规定及实践现状，汲取国外经验，我国可从如下两方面对基本医疗权进行适度限制：
1.法律限制
法律限制是在立法赋予公民基本医疗权的同时，界定权利的边界。现行法律仅宪法就公民医疗卫生权利进行了原则性的规定，赋予了公民基本医疗权，其他法律文件则未有针对基本医疗权的进一步规定。这事实上造成了权利的无限制状态，仅赋予权利，却未明确权利的内容和界限，造成了公民行为的无限制自由。基本医疗权的法律限制并不需通过法律条文的限制性论述实现，仅需明确基本医疗权的内涵即可，比如“公民享有在疾病状态时接受及时、有效、适当的医疗服务的权利”的描述，即将基本医疗权进行了“及时、有效、适当”的限制，公民不能以此要求超出病情所需的其他医疗措施。而法律规定的原则性和概括性决定，不能通过法律条文明确基本医疗权的具体限制措施，而只能通过社会经济制度予以明确。
2.社会经济限制
社会经济的限制主要以医疗保障制度和价格制度等形式存在。社会经济限制的原则是在法律规定的框架内制定具体的限制措施，而不能违反基本医疗权的法律内涵。具体来说，可从三方面进行限制：一是限制患者的自由流动。强化基层医师首诊负责制度和转诊制度，适度限制患者到部分三级甲等医疗机构和专科医疗机构就医的自由。二是医疗保障制度实行阶梯化的报销比例，提高基层医疗机构就诊的报销比例，降低部分三级甲等医疗机构和专科医疗机构的报销比例，报销比例随是否经过转诊而差异化区分。三是酌情提高部分三级甲等医疗机构和专科医疗机构的医疗收费标准，主要针对基层医疗机构即可开展的普通医疗服务项目。随着医疗卫生事业的进一步发展，公民权利的进一步法制化，当社会经济政策及制度运行成熟，也可在时机适合时上升为法律规定。
3.市场机制限制
市场机制的核心是价格机制、供求机制、竞争机制。在市场机制的作用下，低价高质将引导患者的流动。与法律和社会经济的外部限制不同，市场机制则会引导患者的主动有序流动，从而实现基本医疗权的限制。具体来说，可通过两方面着手，一方面，建立阶梯化的医疗服务消费项目，医疗服务的收费随医疗机构的等级而阶梯化分布；另一方面，着力提高基层医疗机构的医疗服务水平。通过改变市场机制的外部环境，在价格机制的作用下，患者必然选择同质低价、同价高质的医疗机构就医，公民的基本医疗权因此产生了自发限制。
五、结语
综上所述，基本医疗权作为公民最基础的医疗卫生权利，应当通过法律、行政、社会经济制度、司法救济等途径进行保障，而与权利的社会性特点相一致，基本医疗权的限制也应得到同等的重视。在医疗卫生体制改革的背景下，基本医疗权的保障与限制是进一步深化医药卫生体制改革的需要，也是我国加强公民基本权利立法和保护的需要。
