论文摘要 自2003年新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度在全国进行推广试点以来，一直备受学界的关注，截止到今年为止，已施行了十余年并初步显示其制度的进步性和有效性。但是纵观其他国家的农村医疗制度的进步之处，我国作为一个幅员辽阔、人口众多的大国，经济发展情况在各个地区不尽相同，新农合的具体实施情况不均衡，具有其自身的局限性，问题的出现并不利于新型农村合作医疗的可持续发展。本文试图通过汲取国外成功的实施经验，提出完善我国新型农村合作医疗制度的几点对策。
论文关键词 新型农村合作医疗 政府 医疗制度
一、我国农村医疗制度的发展与成效
新中国成立之初，我国并没有相应的农村医疗保障制度，五十年代初期开始出现农村合作医疗制度，并进行了有效的推广，六十年代，农村合作医疗发挥其重要作用，已经在农村具有主导地位。但是，由于历史遗留的问题，新农合的发展受到了一些阻碍，重新回到了农民自费的情形。随后几十年，一度萎靡的新农村合作医疗制度呈现回升之势，党中央和国家又开始注重农村医疗保障制度的建设，一直到2002年10月29日，党中央、国务院颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出“要逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，这一决定，拉开了我国探索新型农村合作医疗制度的序幕。随后，2003年新农合制度在全国范围内开始试点并推行，一直呈稳步上升发展，到2008年基本实现了新农合制度的全面覆盖。
自2003年全国试点以来2008年实现了全面覆盖，参合人口数逐年稳步增长，参合率稳定在较高水平，至今参合率已经达到了96%，农民具有很高的参保意识，政府也加强了对新农合的资金筹备，筹备资金的利用率也在增强，农民的医疗保障力度也在逐年增强，基本形成了具有中国特色的新型农村医疗保障制度的框架，试点至今已有十余年，国家的高度重视与有关部门对本职工作的全面展开和合作，新农合制度在推行和实践上取得了积极的效果。一方面，减轻了农民的负担，防止了因小病拖成大病，缓解了因病致贫的问题。以前没有医疗保障，加之经济条件的制约，许多农民是“小病拖，大病挨，得了重病才往医院抬”，新农合的实施，帮助农民有效克服了“小病不看，大病硬拖”的现象。另一方面，新型农村合作医疗填补社会医疗救助的不足，关注农村医疗，对农民的医疗保障具有重要意义。
二、我国农村医疗制度的不足
虽然我国的新型合作农村医疗取得了很大的成效，但是也有其不足之处，具体表现在以下几个方面：
（一）农村合作医疗相关法律保障尚未形成完整的体系
2010年的《中华人民共和国社会保险法》中第二十四条中提到了新型农村合作医疗，但也只是概括性的指出国家建立和完善新农合制度，并指出具体的管理办法由国务院制定。现阶段相关的制度规定散见于各个地方的管理办法，河北省、吉林省在2003年出台相关的管理办法，江西省2006 年出台相应的管理办法，等等。这些管理性的法规是针对各个地方的具体情况规定的一般性的规范，过于原则性，实际中很难具体操作，对权利、义务的细节内容没有做出具体规定，对农民的医疗保障产生不利的影响。目前，学者对农村医疗保障制度研究主要是经济学、社会学、医学方面，对法律层面的研究相对较少，相关的法律制度立法的层次比较低，权威性小，不利于农村医疗保障的推进，制定和完善一个统一的法律规范显得尤为重要。
（二）政府筹措医疗保障资金略显不足
新型农村合作医疗的资金来源主要包括三个方面，即农民的自助缴纳、集体经济组织的扶持、政府资助筹集的。其中，“政府资助”意味着，政府在资金的筹措上只是一个辅助的作用，并不是主导的地位，我国农村医疗保障制度采取的是自愿的原则，农民的积极性在整个医疗保障中起到非常大的作用，但是事实上，这是有困难的，农民的自愿性决定政府在整个新农合制度上都需要付出更多的资金支持，但政府的资金除了要支持新农合的制度运行，还要支持整个民生保障，对于政府来说资金压力很大。中国的农村集体经济组织总体来说都是不富裕的，靠集体作为主要的资金来源也是不现实的，所以，政府的资金支持是农村医疗保障资金的重要来源，如果不加大政府对医疗资金的筹措力度，势必会影响政府的重视程度以及新农合工作的有效开展。
（三）管理机制紊乱与薄弱
由于经济条件与发展不同，各个地区的新农合实施效果与管理机制水平也存在差异，但是，结合学者对各地区的管理机制研究，调查发现主要存在与以下几个方面的不足：一是合作医疗管理机构人员配备不合理，编制不落实、相关工作经费不足等问题。在相对落后的地区，人员配备上存在很大的问题，镇一级的相关卫生单位几乎没有正式的人员编制，没有专门的经费。二是监督措施不完善，监管体制不严密。农村医疗卫生机构为了谋求更大的利益存在着过度的服务行为，出现滥用药滥收费的现象，不少费用不在报销之列，使得参合的农民自身利益得不到有效的保护。三是医疗设备投入不足。有的乡镇医疗机构只具备一些最基本的医疗设备，农民的很多病在本乡镇的医疗单位根本治疗不了，只能去省市级的医疗单位医治，而省市级的医疗单位大多不报销或者是报销的数额很有限，相对贫困的农民对高额的医疗费则会无力承担，进而放弃治疗。
（四）自愿原则容易导致“逆向选择”问题
当前，我国针对农村医疗保障问题采取自愿原则，自愿加入投保，但是自愿原则的弊端就是会产生“逆向选择”的问题。疾病风险高的人比如“老弱病残”往往积极投保，例如年轻人等疾病风险低的就会因为费用问题而选择不投保。这样就会导致农村医疗保障制度出现资金不充足的现象，有更多医疗需求的家庭参加投保，医疗市场的资金总是供不应求，影响到医疗保障资金的筹措，长期以此不利于新农合制度的有效运行与发展。
目前，我国新型农村医疗保障制度存在的问题突出，不仅要根据我国的国情出发提出行之有效的解决方案，也要适当汲取国外成功经验，对我国新型农村合作医疗制度的可持续发展也是大有裨益的。
三、国外农村医疗保障制度的启示
（一）构建农村医疗保障立法方面
德国和日本这两个典型的大陆法系国家，都是在立法的层面上构建和完善了农村医疗的保障体系。德国的《农民医疗保险法》中具体规定了关于医疗费用的筹集与运行，资金的管理，政府补贴金额的范围等等规定。日本与德国相类似，将农村医疗保障制度定性为一种社会保险。在发展中国家中，印度没有专门的立法规定农村医疗制度但是在其作为根本法的宪法中明确规定了全体国民均享受免费医疗。因此，不论是发达国家还是发展中国家的经验告诉我们，建立健全农村医疗保障制度，必须要完善相关的立法，要有法律的保障才能使得农村医疗保障制度顺利进行。
（二）对于农民的投保采取强制性原则
典型的大陆法系国家德国在其《农村医疗保险》中明确规定了在农村医疗保障制度上采取强制性投保的原则，将农村医疗保障制度定性为社会保险。日本的做法与德国类似，也是采取了强制性原则。医疗保障系统会出现信息不对称的现象，医疗机构对参保人的个人信息并不了解，有人会利用此方面的漏洞进行医疗诈骗，从社会的角度分析会引起不必要的道德风险。采取强制性原则能规避因为自愿原则带来的不要的不稳定因素和可能造成的道德风险，提高资金的运用能力和降低其他各项不利影响。
（三）政府财政支持作为建设农村医疗的重心
在德国的相关法律里明确提出政府为参保的农民提供补贴；巴西提出了“家庭健康计划”，政府为此计划提供了相应的补贴，相应地，巴西政府为了提高医疗服务水平还在原有基础上提高了医疗相关人员的工资水平；墨西哥政府完全提供了贫困农民的相关医疗费用，保障其在医疗制度的合法权益。医疗保障关乎一方民生问题，政府的资金支持对医疗保障至关重要。
（四）将市场机制与政府作用相融合
在日本，农村医疗保障的资金不但得到政府的大力支持，并且其也适当的发挥了市场机制带来的好处，将政府的作用和市场的机制相融合，提供更广阔的的资金来源。政府的资金流向广泛，需要资助的项目非常多，完全由政府建立农村医疗保障制度、向农村提供医疗服务，政府资金压力大而且缺乏竞争力，极有可能不能实现可持续健康发展。因此，不仅要着眼于政府的资金支持，也应该适度发挥市场机制的作用。
四、完善我国新型农村医疗保障制度的几点建议
（一）构建我国新型农村合作医疗制度立法体系
新型农村合作医疗制度的相关法律散见于各个地方的政府管理办法中，没有统一的立法。《社会保险法》并不能全部概括新农合的基本内容，颁布新型农村合作医疗立法的意义在于，通过最高形式的立法明确规定农村新型合作医疗的基本制度与形式，使新农合相关规范上升到法律层次，规定农村实施医疗保障体系的方式和手段，使得新农合工作开展做到有法可依。制定一部《农村合作医疗法》，具体规定政府的资金如何筹措，管理机制如何运行，人员的配备和补偿的标准等，新型农村合作医疗的发展必须要有立法的保障。
（二）进一步加大政府的资金投入
前述已经多次强调指出政府资金的重要性，实践中，政府对医疗事业的投入是相对较少的，而对农村医疗事业较之城镇医疗事业投入的更少。要解决目前依然存在的医疗保障问题，例如农民因为巨额医疗费小病不治拖成大病，因为治病致贫的现象，就要政府的大力支持，而政府的支持最直接的表现就是在原有资金投入基础上加强投入的力度。国家政策的投资要尽量倾向于农民，他们是弱势群体，需要国家政府的更多保障，或者可以借鉴其他国家的做法，把政府的作用与市场机制有效的结合，将筹集资金投入到市场运营中，利用专业的第三方机构进行管理，用得到的收益进行投入，但是这样的方式也存在很大的风险。
（三）加强新型农村合作医疗制度的管理体制和监管力度
首先要建立健全资金管理机制，增强使用资金的透明度和公开公平。确保要专款专用，各个环节都需要监管，把新农合基金的收支情况、大额补偿、价格等公示出来，不对欲违法之人留下可乘之机。其次，要加强定点医疗单位的监管力度，做到合理检查，合理诊断，合理治疗，合理用药等，防止滥用药，滥收费，过度服务等几个方面。再次，重视对相关人员专业素养的培训。将相关人员的平时表现作为衡量其绩效评优，奖惩赏罚的重要方面，多开展相关方面的学习。
除此之外，国家的相关立法和相关制度已经成熟之后，则可以考虑将农村医疗从自愿加入变更为强制入保，这样不仅可以缓解所谓的“逆向选择”问题，削弱二者之间的博弈力量，而且有益于我国农村医疗的可持续发展，对整个社会保障也是有意义的。
