论文摘要 当前，人们的观念已经从“求医”向“就医”转变，医疗职业风险的增大及医疗纠纷的增多，医务人员的权益问题更显得日益突出。回顾许多国家医疗责任保险的发展历程，可以发现它们基本上都经历过一个从自愿投保到强制投保的过程，医疗责任保险的作用也是在强制投保后才得到淋漓尽致的展现。
论文关键词 医疗责任保险 被保险人 利益保护
一、医疗责任保险中被保险人的一般界定
被保险人有两个基本特征：首先，必须是受有损失的人；其次，必须是享有损害请求权的人。责任保险的被保险人对保险人享有给付保险金请求权，因其对第三人依法应当承担的损害赔偿责任而受保险保障。被保险人有权请求保险人承担此项赔偿责任，基于保险责任范围内的意外事故而应承担赔偿责任时。
对于医疗责任保险中被保险人的范围，医疗机构作为被保险人是没有疑问的，但是医务人员能否作为被保险人呢？认为不应包含医务人员的理由主要是：替代责任是医疗侵权承担责任的主要理论基础，其特点“是在替代责任人（医院）与致害人（医务人员）之间存在特定的法律关系，表现为雇佣、代理、隶属等职务关系。替代责任的赔偿关系表现为致害人（医务人员）与责任人（医院）想脱离，赔偿的义务主体是责任人，而不是致害人。”
《中华人民共和国执业医师法》第19条也规定：“申请个体行医的执业医师，必须经注册后执业满五年，并按照国家有关规定办理审批手续。”这是从立法的层面确立了个人行医行为。实践中医院间的交流、医生间的交换是很频繁的，临时诊疗、会诊、多点行医，个人行医是大量存在的，如果不把他们纳入医疗责任保险被保险人的范畴，对这部分造成的事故不予理赔，对医疗机构以及医务人员是很不公平的。
本文认为，医疗责任保险领域的被保险人应该作广义的理解，应该把一直承担保费的医务人员包含在内。我国各保险公司的现行保险条款也已经意识到了这一点。例如，中国人寿保险公司于2009年初发布的《医疗责任保险条款》中规定：“凡依法设立、有固定场所的医疗机构及经国家有关部门认定合格的义务人员，均可作为本保险的被保险人。”太平洋保险公司于2010年9月新推出的《医疗职业责任综合保险条款》规定：“凡属国家批准的核发执业的医疗机构及其在职（或在岗）的医务人员均可投保此险种。”
二、保护医疗责任保险被保险人利益的现实基础
（一）医疗责任范围的扩大
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《若干规定》）中规定：“因医疗行为引起的侵权诉松，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。医疗机构的举证责任因《若干规定》的施行而被无限增大。2002年9月1日国务院发布的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）与1988年的《医疗事故处理办法》相比关于医疗事故赔偿金额的规定有大幅度提高，并重新界定了医疗事故等级，将“医疗差错”纳入第四级的医疗事故。我国各保险公司目前的医疗责任保险条款，基本都要求对医疗事故或医疗差错承担赔偿责任，增加了医疗机构的赔偿范围。2010年7月施行的《侵权责任法》第七章，医疗损害责任的立法结果是不同利益博弈的体现，立法特点是：尽量增加医方责任。例如：第58条第2款规定：“拒绝提供或者隐匿与纠纷有关的病历资料，患者如有损害，就推定医疗机构有过错。”第59条规定：“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求损害赔偿，也可以向医疗机构请求损害赔偿。”第63条规定：“医务人员、医疗机构均不得实施不必要的违反诊疗规范的检查。”
（二）医疗赔偿幅度的提高
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人损》）与《条例》相比，其赔偿项目较多、赔偿标准高，《条例》的赔偿项目包括11项，而《人损》包括12项，后者较前者增加了“死亡赔偿金”一项。《人损》第29条以及第17条第3款规定的“死亡赔偿金”被解释为对未来收入损失的赔偿。表明死者逸失利益的法学理论依据由“扶养丧失”说渐渐演变为“继承丧失说”，即指因受害人死亡，死者近亲属丧失了可能继承死者收入的可能性而导致的财产预期损失，因此应予赔偿的损失。在审判实践中，由于受害人的住所地不同而依据不同的标准作为死亡赔偿金的计算标准，死亡赔偿金会出现较大的城乡和地域差异。
在医疗损害赔偿中，以“精神损害抚慰金”作为精神性损害赔偿形式，《条例》第50条第11项规定：“精神损害抚慰金按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。”《人损》第18条规定：“受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（以下简称《精损》）予以确定。”而在《精损》第10条中规定：“精神损害的赔偿数额根据侵权人的过错程度、侵害的手段、场合、行为方式等具体情节、侵权行为所造成的后果、侵权人的获利情况、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地平均生活水平等因素确定。”《侵权责任法》第22条规定：“若人身权益遭受损害，进而导致严重精神损害的，被害人可提出精神损害赔偿。”这个规定，一是限定了精神损害赔偿的范围。界定在侵害人身权益上，仅包括侵害健康权、生命权、隐私权、名誉权等，除去财产权。二是什么情况下构成精神损害。侵权责任法把程度限定在“严重精神损害”。但是问题也随之而来，什么是“严重精神损害”，怎么界定“严重精神损害”。这都对司法实践造成了很大的障碍。
三、强制医疗责任保险体制的构建
（一）明确强制医疗责任保险之价值取向
“人们基于社会连带之自觉、相互救济之需要、共同利害之基点，而使保险制度得以建立、滥觞与发展。”于强制医疗责任保险，不论被保险人有无投保责任保险之意思，均依法律之规定使其负有投保之义务，并强制保险人负有承保义务。
首先，因强制医疗责任保险之基础仍为责任保险，责任保险有所谓“无责任即无责任保险赔偿；有责任，其责任保险赔偿额亦以被保险人损害赔偿范围为依归之基本原理”。保险人之给付系由保费所生，性质上属于被保险人赔偿责任之承担或转嫁，以减轻被保险人之负担。
其次，扩大危险共同体的承保人数可降低保费。透过强制投保，则不论危险高低，医院皆须投保，便能大幅降低目前国内任意保险市场始终无法解决的逆选择问题。又由于其具有强制性，得因全体具同构型危险之专业者加入，在保险实务操作上较能准确预测损失频率与损失幅度，更能进一步有效降低保费。
最后，建构强制医疗责任保险可提高医疗质量与导正医疗纠纷处理模式。医师于所承保之医疗事故发生时，保险人基于其自身之参与权而介入被保险人与受损害病患或其家属间，由于此一中间人居中处理，将使医病双方对抗的情况获得舒缓。
（二）制定与医疗过失责任法相匹配的医疗体制改革的政策和措施
根据2000年国务院《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》的相关规定：“我国将将医疗机构分为赢利性和非赢利性两类，非赢利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位；政府举办的非赢利性医疗机构由同级财政给予适当补助，并按扣除财政补助和药品差价收入后的成本制定医疗服务价格，对于非赢利性医疗机构收入实行总量控制，结构调整，在总量控制幅度内，综合考虑医疗成本、药品收入和财政补助等因素，调整不合理的医疗服务价格；实行药品集中招标采购和收支两条线。”因此，医院在医疗收入改革分配调整过程中从药品中获得高收益已经不太可能，而医疗服务价格只能小幅度上调并且最终又不得高于成本。面对不断增加的医患纠纷，司法实践中对医疗过失责任赔偿机制已经走在医疗改革之前。医院作为非赢利性医疗机构不按照市场原则经营，但要承担按照市场原则所推出的医疗责任保险费，承担法院依据民法调整平等主体间的民事行为所裁决的民事赔偿责任，长久如此，医疗机构享有的权利与承担的义务是不对的。笔者认为：“应将基本医疗责任保险和特殊附加责任保险纳入到医疗体制改革中，从医院的成本投入、风险、收入与分配机制、保费构成及分担等多角度综合实施配套政策。”
（三）引入医疗责任强制保险的保险费的国家分担机制
损害公平分化之概念乃是，由社会大众共同分担由经济损失造成之不利益，造成容易达成损害填补的目的，不至于使医疗方独立负担损害，而导致经营上有重大影响。如果医疗事故所生之损害，放任其存在而不予以解决，只会增加社会问题的严重性，因此必须由其它方式加以补救，对不幸遭受损害者，国家提供补偿或援助的机会。
构建医疗责任强制保险制度系基于社会政策上之理由，系基于社会连带思想，旨在藉强扶弱实现社会扶助精神，其保险人不以营利为目的，不足之处则由政府编制预算补助。由于公益性和福利性色彩是我国医疗机构对显著特征，医疗收费也受国家宏观调控的影响，以政府投入为主，没有完全进入市场运作、按企业经营模式运营。所以，类似社会保险的医疗责任保险基金应当建立以保证医患双方的权益，一并减轻医疗机构的保费负担，增加医疗责任保险的赔偿金额，转嫁医疗机构、医生的赔偿负担，保障病患的合法权益，有利于促进医疗卫生事业健康、平稳发展。
（四）厘清医疗责任强制保险的承保范围
医生方面，目前的环境下，最怕承担医疗责任事故，怕其会影响其所在医院声誉、品牌以及医生的职业前途，不愿通过医疗鉴定使纠纷升级，从而医院及医生一般只愿意称其为医疗纠纷、医疗过错、医疗缺陷，并采用“消极”服务、不合作、甚至“不作为”的态度，不积极采用医疗责任保险等手段和方法来解决。现行的医疗责任保险只保医疗事故、医疗差错、医疗意外，而对医疗纠纷又不保。医院不愿让医疗纠纷被鉴定为医疗事故，造成更多的纠纷被认定为医疗意外。但是医疗意外在很多地区则是被当成附加险来操作。
根据《侵权责任法》第54条规定：“医疗机构应承担患者在诊疗活动中受到损害，医务人员和医疗机构有过错的赔偿责任。对于不构成医疗事故的医疗过失损害，医疗机构仍需要承担赔偿责任。”所以，如果仅仅将医疗事故责任作为医疗责任强制保险的承保范围，就会失去该险种的存在基础和应用价值，不充分的市场需求必然导致发展前景不广阔，也体现不出强制的医疗责任保险在保护医患双方合法权益上的优势地位。由此可以认定，在进行医疗责任强制保险的立法过程中，必须明确承保范围应定位于医疗过失损害导致的民事赔偿责任，这种损害包括医疗机构和医务人员在医疗活动中因过失造成的患者财产或人身损害，而不应该局限于医疗事故。
