《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》(卫医政 发〔2010〕11 号)(以下简称两个《通知》)，决定在医疗机构推行 表格式护理文书。现就有关要求通知如下: 一、表格式护理文书类别 根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括: 体温单、医嘱单、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。护 理文书均可以采用表格式。 二、护理文书内容及要求 护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资 料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、 真实、准确、及时、规范。 (一)体温单。体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情 况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住 院病历号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体 温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。 (二)长期医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床 号、住院病历号(或病案号)、开始日期和时间、长期医嘱内容、 停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写 开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行 长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入 病历。 (三)临时医嘱单。临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床 号、住院病历号(或病案号)、日期和时间、临时医嘱内容、医师 签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时 间、临时医嘱内容;由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。 (四)手术清点记录。手术清点记录内容包括患者科别、姓名、 性别、年龄、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、输 血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士 和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由 手术器械护士和巡回护士签名。 (五)病重(病危)患者护理记录。病重(病危)患者的护理 记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的 患者。护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓 名、年龄、性别、床号、住院病历号(或病案号)、入院日期、诊 断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采 取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应 专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。
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