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王古岩 首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科，北京，100730郭向阳 北京大学第三医院麻醉科，北京，100191王古岩,郭向阳抗击新型冠状病毒肺炎疫情：麻醉相关感染控制的改良 [J/OL] 中华麻醉学杂志,2020,40 (2020-02-22)编者按新型冠状病毒肺炎（NCP）疫情的暴发，使院内感染的防控成为医院抗击疫情头等大事之一，而感染控制的专业知识及操作技能（诸如标准预防、手卫生、环境物表卫生、消毒隔离、职业防护等），可谓麻醉医师的短板，因此麻醉感染控制意识和水平亟待提高。鉴于此，编委会特约我国麻醉学界第一个围术期感染控制学术组织（中国心胸血管麻醉学会围术期感染控制分会）奠基人王古岩教授，与北京麻醉质量控制与改进中心主任郭向阳教授联袂撰文，倾囊奉献麻醉感染控制方面的真知灼见，助力广大麻醉医师尽快补齐短板，为抗击疫情阻击战的胜利，贡献出麻醉人应有的力量。麻醉医师承担患者手术麻醉、监护治疗、抢救气管插管等工作，有可能接触新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）确诊或者疑似病例的呼吸道飞沫、血液、分泌物、排泄物等，是医院感染的高危人群。据报道，在我国医院内，相较于其他区域，手术室为医院感染的易感科室[1]。而此次新冠肺炎疫情的暴发，使院内感染的防控成为医院抗击疫情头等大事之一。严防病毒在手术室内的传播，客观上要求麻醉医师必须熟练掌握麻醉相关感染控制的专业知识及技能，包括：标准预防，清洁、消毒、灭菌（包括手卫生），隔离，无菌操作，职业防护等方面，这些也是感染控制的基石。针对目前麻醉相关感染控制在以上方面存在的问题，根据相关的法律、法规及规范条例，结合新冠肺炎的病原学、流行病学特点及疫情防控要求，提出改进措施。具体如下。1．在标准预防方面的问题与举措麻醉医师对"标准预防"的概念知之甚少。研究表明我国手术室医护人员（包括麻醉医生）行急诊手术时，有关标准预防及职业防护的知识知晓率为9%，急诊手术中防护用具使用率为0%，急诊手术标准预防符合率为8%[2]。近期（2020年2月）中国心胸血管麻醉学会围术期感染控制分会在全国范围进行了麻醉科关于新冠肺炎防控的问卷调查（以下简称新冠肺炎麻醉问卷），有效问卷1316份，结果显示：在新冠肺炎疫情发生之前，36%麻醉医师从未接受过如何穿脱防护服的培训，高达55%的麻醉医师不清楚普通口罩、医用外科口罩、医用防护口罩的区别；26%的麻醉科从来没配备过N95口罩、防护服、隔离衣、护目镜、防护面屏中的任何一种防护用具，32%配备N95口罩，32%配备防护服，37%配备防护面屏，51%配备隔离衣，63%配备护目镜。标准预防的概念是将所有患者的血液、分泌物、排泄物均视为有传染性，均需要进行隔离预防。强调防止疾病从患者传染至医务人员，以及从医务人员传染至患者的双向防护，降低交叉感染的危险性[3]。标准预防的具体措施为：（1）接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品后应立即洗手（无论是否戴手套）；（2）接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及破损粘膜皮肤前均应戴手套，接触同一患者清洁部位与污染部位之间应换手套、洗手或手消毒；（3）遇患者血液、体液、分泌物、排泄物可能发生喷溅时，应戴眼罩、口罩，穿隔离衣或防护衣；（4）污染的医疗用品和仪器设备应及时消毒处理，防止病原微生物在医务人员、患者与环境之间传播，重复使用的医疗仪器设备应在下一患者使用前清洁、消毒、灭菌。（5）进行各项医疗操作、清洁操作、环境消毒时应严格遵守操作规程；（6）污染物品应及时处理，避免污染环境及物品，引起微生物传播；（7）小心处置针头和锐器，以防针刺伤，使用后的锐器应置于防水耐刺的利器盒中[3]。在标准预防的基础上，针对疾病传播途径不同，需采取额外预防措施。针对新冠肺炎经呼吸道飞沫的传播途径，额外的预防措施包括：（1）建立隔离室，如不是负压病房，应加强通风和室内消毒；（2）尽量减少转运，必须转运时，医务人员应注意防护；（3）医务人员对患者近距离（1m内）诊疗操作时，应戴帽子、医用防护口罩，可能发生喷溅时应戴护目镜或防护面屏，穿隔离衣/防护服，戴手套。目前国内一些麻醉专业学术组织和质控中心制订了有关新冠肺炎的麻醉防护方法，虽然都是基于上述标准预防和额外预防的原则，但过多地强调了额外预防措施，而没有兼顾标准预防的7条原则，这会导致交叉感染的风险。在接触患者前，麻醉科医护人员应按照三级防护措施进行穿戴防护用具：内着洗手衣裤，佩戴医用防护口罩、一次性工作帽及护目镜/防护面屏；外着C级防护服，带一次性乳胶手套及抵膝鞋套。具体穿戴顺序请参考新冠状肺炎患者围术期感染控制的指导建议[4]。2．在手卫生方面的问题与举措清洁消毒中重点内容之一为手卫生。为指导民众积极应对疫情，多部门及多位专家反复重点强调勤洗手的重要性。手卫生是降低医院感染和避免交叉感染，最简单、最方便、最经济、最有效的方法。但手卫生的定义是什么？如何正确洗手？何时应该洗手和卫生手消毒？很多麻醉科医护人员并不十分清楚。我国医护人员总体手卫生的依从率仅30%[5]，麻醉科医护人员关于手卫生概念、指征、方法、快速手消毒液的使用等认知的正确率低于50%[6]。手卫生是指医务人员在从事职业活动过程中的洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称[7]。洗手是指医务人员用流动水和洗手液（肥皂）揉搓冲洗双手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分微生物的过程，洗手应按照六步洗手法，认真揉搓双手最短15s。卫生手消毒是指医务人员用手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒是指外科手术前医护人员用流动水和洗手液揉搓冲洗双手、前臂至上臂下1/3，再用手消毒剂清除或者杀灭手部、前臂至上臂下1/3暂居菌和减少常居菌的过程[7]。洗手与卫生手消毒指征：（1）接触患者前；（2）清洁、无菌操作前，包括进行侵入性操作前；（3）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；（4）接触患者后；（5）接触患者周围环境后，包括接触患者周围的医疗相关器械、用具等物体表面后。当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时需要洗手；手部没有肉眼可见污染时，宜使用手消毒剂进行卫生手消毒。值得注意的是，戴手套不能代替手卫生，摘手套后也应进行手卫生，因为手套的无形破损有时肉眼是看不见的[7]。对新冠肺炎确诊或疑似病例进行麻醉时，应严格按照手卫生的规范要求进行，麻醉医师的手被污染，不仅会危及其他患者安全，还会通过皮肤破口或者口鼻粘膜等，危及到本人安全，也会危及其他手术室内医务人员的安全。在实施各类操作时，麻醉医师应戴双层手套；接触患者后，如需要碰触麻醉机等或其他区域，应脱掉并丢弃外层手套[8]。3．在环境及物表卫生方面的问题及举措大量研究表明，环境表面是细菌的"储存库"[9]，医院感染的暴发流行与医院环境的清洁卫生程度有密切关联。手频繁接触的物体表面，其危险性是很高的，如麻醉机、监测仪、注射泵、手术床遥控器的按键或旋钮、病历夹、柜门把手等。有研究表明，利用荧光示踪法模拟手术室内微生物传播途径，发现患者唇部和口内的荧光染料可通过麻醉医师实施气管插管术操作的手，播散至喉镜、手术床、麻醉机、静脉通路、听诊器、手术间门把手等处[10]。由此可见，如果有人员再次接触上述位置，就可能将该患者口唇内微生物传播给其他人。麻醉科医护人员的手是手术室环境及手术患者管路污染的重要来源，是外科手术中微生物传播的主要途径，有研究表明麻醉医师的手对肠球菌传播率高达89%～96%[11]。手术间清洁消毒的职责分工原则：由护士负责患者诊疗设备仪器的日常清洁与消毒工作；临床医师在诊疗过程中发生小面积的患者血液、体液及其它污染物污染时，应立即实施污点清洁和消毒工作；环境卫生服务机构人员负责环境和家具表面的清洁与消毒，并在护士的指导下对诊疗设备仪器实行终末清洁和消毒工作[12]。由此可见，对新冠肺炎疑似或确诊病例手术时，麻醉医师要对发生小面积的患者血液等污染及时清洁和消毒。手术后，严格执行《医疗机构消毒技术规范》，做好手术室（空气、物体表面、地面等）、医疗器械、患者用物等的清洁消毒，对患者呼吸道分泌物、排泄物、呕吐物及时进行严格清洁消毒处理，严格终末消毒，尤其不能忽略手频繁接触的物表。同时，还要重视公共区域及公共用具的防护，包括门把手、各种开关、电话机等，除了按要求擦拭消毒之外，还需注意在污染区佩戴的、直接或间接接触过手术患者的外层帽子、口罩、手套、鞋套、防护服，均视为污染，务必将它们储留在手术间的指定位置，统一处理，切不可污染公共区域环境。还需注意，手术前在回风口过滤网适量喷洒含氯消毒剂，术后对过滤网进行消毒或更换处理。4．在麻醉机消毒方面的问题及举措为应对新冠肺炎疫情，麻醉机的消毒灭菌尤其重要，应包括3个方面。（1）麻醉机的台面和按键等物表的消毒应该同手术间其它物表一样进行终末消毒。可使1000～2000mg/L含氯制剂擦拭，保持10～30min后再清擦拭；如被患者血液、体液等污染，使2000～5000mg/L含氯制剂擦拭至无污迹，30min后清水擦拭。（2）麻醉机外呼吸回路及其涉及到的一次性的喉镜片、气管导管、吸痰管、螺纹管、面罩和气囊、呼气末CO2采样管、储水槽、过滤器等，需使用一次性产品，用后丢入医用垃圾袋妥善处理。（3）对于麻醉机内呼吸回路的消毒是长期以来被忽视的项目。麻醉机内呼吸回路的消毒对预防患者之间交叉感染，防止手术室内医护人员的职业暴露，具有重要意义。中国心胸血管麻醉学会围术期感染控制分会于2016年底进行了相关的问卷调查的结果显示，麻醉机内呼吸回路从未进行过消毒和仅偶尔不规律消毒的比率高于66%[13]。2020年2月新冠肺炎麻醉问卷结果显示，竟然36%麻醉科的麻醉机内呼吸回路从未进行过消毒及灭菌。建议使用复合醇麻醉回路消毒机进行消毒，使用时将麻醉机内呼吸回路与消毒机回路通过螺纹管进行对接，将乙醇以气压式等离子雾化分布于麻醉机内呼吸回路，无需拆卸麻醉机，雾化消毒10min，解析干燥20min，即可完成消毒。对于没有麻醉回路消毒机的机构，建议将麻醉机内呼吸回路拆卸，送消毒供应室消毒或灭菌。面对新冠肺炎疫情，建议联合使用麻醉内回路消毒机与在呼气端及吸气端同时使用呼吸通路过滤器。首选高效低容量的疏水性过滤器，以使细菌和病毒清除率>999%，每3～4h更换1次。5．在隔离方面的举措新冠肺炎确诊或疑似病例应当在负压手术室进行手术。应有医务人员通知层流工程技术人员及时检查，必要时更换负压手术间高效过滤器。负压手术室室内压力一般为－5Pa，已进入感染手术室的人员尽可能不外出，室外人员与室内人员在缓冲间内进行内外物品的传递，术前应关闭好缓冲间。如果没有负压手术室，宜选择独立净化机组且空间位置相对独立的手术间，手术中关闭净化系统，术后进行终末消毒处理。如为普通手术室要尽量选择空间位置独立的手术间。在手术流程中尽量做到物理分隔，避免和其他患者的交叉。同时，移除手术间内非必要或不适用的仪器设备等。6．其他安全注射不仅关系到患者健康，更是麻醉医生职业安全的重要保障。对新冠肺炎患者进行麻醉时，应谨慎处理麻醉操作中的锐器，防止刺伤，一旦发生应立即启动医源性职业暴露处理流程。安全注射具体措施包括：应使用一次性灭菌注射装置；尽可能使用单剂量注射用药；多剂量用药无法避免时，应保证"一人一针一管一用"，不应使用用过的针头及注射器再次抽取药液；禁止手持针等锐器物随意走动；禁止将针等锐器物徒手传递；禁止将针等锐器物复帽，必须复帽时应采取非手触的方式；使用后的针等锐器物及时放入利器盒内[14]。对新冠肺炎疑似或确诊病例，实施全麻时，麻醉前以及术毕拔管后可建议患者佩戴医用防护口罩；实施非全麻时，建议手术全程佩戴医用防护口罩，以减少空气传播，同时要特别加强监测生命体征。用于疑似或确诊病例诊疗的听诊器、体温计、血压计等医疗器具及护理物品应当专人专用，若条件有限，不能保障医疗器具专人专用时，每次使用后应当进行规范的清洁和消毒[15]。确保麻醉过程的各个环节都做到无菌操作，从而预防和避免围术期呼吸道的感染，降低院内感染的可能性。综上所述，在新冠病毒肺炎疫情期间，因时间仓促，本文仅探讨了应对此次疫情与麻醉密切相关的几个感染控制方面的问题，较为局限，希望起到抛砖引玉之功效，更期待大家的宝贵意见。参考文献[1]李宝钏，何小霞，陈雷，等 麻醉科医院感染的调查与预防措施研究[J]中华医院感染学杂志, 2015, 25(6):1388-DOI:11816/2015-[2]沈晓红，祝惠琴，陈颖 品管圈在提高手术室医护人员急诊手术标准预防中的作用[J] 中华医院感染学杂志,2013, 23(18): [3]李六亿，刘玉村 医院感染管理学 [M]北京：北京大学医学出版社 2010:[4]中国心胸血管麻醉学会围术期感染控制分会，全军麻醉与复苏学专业委员会 新型冠状病毒肺炎患者围术期感染控制的指导建议[J] 麻醉安全与质控杂志, 2020, 4(2): 63-DOI:3969/2096-[5]卢一玮 我国医务人员手卫生依从性与感染控制的研究进展[J] 中华现代护理杂志, 2017, 23(12): 1702-DOI:3760/1674-[6]周敏，黄彩鹏 麻醉科医护人员手卫生调查及干预对策[J] 中国消毒学杂志, 2017, 34(1): 82-DOI:11726/1001-[7]WS/T313—2019医务人员手卫生规范[DB/OL]中华人民共和国国家卫生健康委员会, 2019[2019-11-26][8]PengPW, WongDT, BevanD, et Infection control and anesthesia: lessons learned from the Toronto SARS outbreak[J] Can J Anaesth, 2004, 50(10): 989-DOI:1007/BF[9]LoftusRW, KoffMD, BirnbachDJ The dynamics and implications of bacterial transmission events arising from the anesthesia work area[J] Anesth Analg, 2015,120 (4): 853-DOI:1213/ANE[10]BirnbachDJ, RosenLF, FitzpatrickM, et The use of a novel technology to study dynamics of pathogen transmission in the operating room[J] Anesth Analg, 2015,120 (4):844-DOI:1213/ANE[11]LoftusRW, KoffMD, BrownJR, et The dynamics of enterococcus transmission from bacterial reservoirs commonly encountered by anesthesia providers[J] Anesth Analg, 2015,120 (4): 827-DOI: 1213/ANE[12]WS/T 512—2016医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范[DB/OL] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会, 2016 [2016-12-27][13]中国心胸血管麻醉学会围术期感染控制分会"麻醉机内呼吸回路消毒及灭菌"工作组 麻醉机内呼吸回路消毒及灭菌的指导建议[J] 中华麻醉学杂志, 2018, 38(12): 1417-DOI:3760/0254-[14]WS/T 591—2018医疗机构门急诊医院感染管理规范[DB/OL]中华人民共和国国家卫生健康委员会, 2018[2018-05-10] [15]医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）[DB/OL]中华人民共和国国家卫生健康委员会,2020 [2020-01-23]-END-本微信公众号所刊载原创或转载内容不代表新青年麻醉论坛观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。
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可来福正压接头与留置针在手术病人中的观察及护理 随着护理工作的不断更新，可来福接头配套管留置针输液已广泛使用手术室，这是一种先进的无针密闭输液技术，操作方便、安全。我自2007年5月至6月对手术过程中使用可来福接头行静脉输液的患者于次晨到病房中观察套管留置针管腔有无回血和堵塞情况进行调查，现介绍如下 1 对象 方法 观察 结果 1 对象 2007年5月至6月手术患者，男性38例次，女性34例次，年龄2～66岁。穿刺部位均采用外周浅静脉，留置套管针选用德国贝朗公司生产的型号为20Gy/22Gy,可来福接头选用美国ICU医疗用品公司生产的型号为 CLC2000型和C1000型。 2方法 在输液穿刺前先将可来福接头的阴性端与输液管连接好，进行排气，再将可来福阳性端接到留置套管针上 如每次输液前确定留置针在血管内，接好接头后打开水止，见开始正常输入后即可。输液完毕，拔下输液管即可，无需用肝素钠冲管，无需封管。 3 观察 次晨到病房观察患者留置套管针管腔内有无回血和堵塞。再次输液时只需用75%酒精消毒可来福接头阴性端，输液管乳头同阴性端连接时要插到底并旋转90度，打开调节器，观察输液是否通畅。要求通畅度达40～60gtt/min即为再通畅有效。 4 结果 应用可来福接头，临床观察可见C1000型有1例病人留置套管腔内有回血，CLC2000型基本无回血和堵塞现象。详见表1表1可来福接头与留置针官腔回血和堵塞情况型号 例次 天数 堵血情况 堵塞人数C1000型 36 3-7 1 1CLC2000型 36 3-7 0 02 讨论 1 减少护士针刺伤的危险因素 针刺伤是导致卫生人员血源性传播疾病最主要的职业因素。随着安全问题在全世界范围内日益受重视，可来福的应用由于减少了针头的使用频率，使之相关的针刺减少43%，为了提高工作安全保障，操作简单，无需再定时封管，每日只需用碘酒消毒接头，连接输液器即可，大大减少了护士的工作量，提高了工作效率，并减少了输液封管使用肝素帽、空针等耗材，减轻了患者的经济负担。 2 局部静脉炎发生减少 使用密闭的无针输液系统可避免针头反复穿刺肝素阻塞，小微粒进入空管造成热源反应，可减少患者在连接肝素帽插入头皮针等操作中意外感染的几率，从而大大降低静脉炎的发生。 3 保障患者健康 在减少护士工作量的同时，也保障了患者的健康，特别是某些凝血机制差，不宜使用肝素钠的某些出血性疾病及心脏机械瓣膜置换术后的患者。 4 有效减少留置针阻塞 可来福接头利用正压，减少血液阻塞现象，仅1例发生完全阻塞。 使用正压可来福接头有着使用方便，操作简单，预防血液性传染病，减少导管阻塞，无需针头连接，100%预防针刺伤，独特的接口设计在提供简捷的接入方式同时减少了污染的可能性，增加封管的安全性等优点，既大大减少了护士的工作量，把更多的时间留给了患者，又减少了护士在操作中被血液污染的危险。当正压拔除输液接头后，接头可弹上自然封闭，防止血液回流。 总之，可来福无针输液接头消毒连接操作简便，为病人减轻了痛苦，确保了输液的顺利进行，又大大减轻了护理人员的工作量，提高了工作效率。【参考文献】1，梁 燕，王业钊，李德群生理盐水用于静脉留置针封管液的临床观察山西护理杂志，1998，12(2)：80～812，班桂玲静脉留置针与三通器的衔接法山西护理杂志，1999，13(1)：18 1 覃玉欣，周敏影响小儿浅静脉套管留置时间的相关因素分析现代护理杂志，2003，77（2）： 2 高照波，薛卫斌无针输液接头在临床的应用及相关因素分析现代护理杂志，2003，82（7）：
论文开题报告基本要素标题开题摘要目录介绍文献综述研究问题与假设方法论工作安排预期结果和结果的意义暂定论文章节大纲参考文献列表各部分撰写内容标题论文标题应该简洁，且能让读者对论文所研究的主题一目了然。 开题摘要摘要是对论文提纲的总结，通常不超过1或2页，摘要包含以下内容：问题陈述研究的基本原理假设建议使用的方法预期的结果研究的意义目录目录应该列出所有带有页码的标题和副标题， 副标题应缩进。 介绍这部分应该从宏观的角度来解释研究背景，缩小研究问题的范围，适当列出相关的参考文献。 文献综述这一部分不只是你已经阅读过的相关文献的总结摘要，而是必须对其进行批判性评论，并能够将这些文献与你提出的研究联系起来。 研究问题与假设这部分应该告诉读者你想在研究中发现什么。在这部分明确地陈述你的研究问题和假设。在大多数情况下，主要研究问题应该足够广泛，而次要研究问题和假设则更具体，每个问题都应该侧重于研究的某个方面。
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医学期刊常规来说只分为 SCI 核心期刊 和普通期刊但是有一些省份会自己把期刊划分为一类二类三类，比如浙江省一类期刊是国家级的核心期刊，二类的是除国家级核心期刊之外的其它核心期刊，三类的就是普通期刊。还有河南、陕西、四川 等地也把期刊分为A类B类或者一类二类也有的是一类为中文核心或者中华牌，二类为科技核心
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