摘 要：目的：观察97例急性心肌梗死（AMI）患者，在采取了冠状动脉介入治疗的过程中应用抽吸导管及直接PCI即刻及近期疗效。方法：回顾性分析抽吸导管组34例及直接PCI组63例，比较其即刻及近期临床疗效。结果：使用导管抽吸血栓的抽吸组中，其中有29例患者血流马上就恢复到了TIMI Ⅲ级，有5例患者血流是TIMI Ⅱ级，但都存在60%～90%的残余狭窄，有34例植入了1～3枚的支架，术中与术后都达TIMI Ⅲ级血流，没有发生严重并发症。其中有63例未抽吸组进行了直接支架置入术，发生慢血流5例，无复流2例，冠脉内推注欣维宁后恢复，术后并发心力衰竭6例。两组住院期间主要心血管事件（心源性死亡、非致死性心梗、再次介入治疗如再次PCI和CABG手术）发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：在AMI患者行急诊PCI过程中应用抽吸导管可减少慢血流及无复流发生率，近期疗效好。
关键词：心肌梗死；冠状动脉介入治疗；抽吸导管
急性形成的血栓使得管腔堵塞以及不稳定的斑块破溃是急性的心肌梗死患者发病的最主要因素，从而造成心肌坏死。经调查PCI术用于恢复远端心肌灌注以及对于梗死相关血管的再通疗效非常显著。但是，由于近年来急性心肌梗死的患者大多数直接接受了PCI术，所以在临床观察中发现了很多患者出现了冠状动脉内血栓性的病变，这成为采用PCI术治疗过程中的一个难以解决的问题，虽然术后梗死的动脉可以恢复再通，然而那些脱落的血栓仍然会栓塞在远段的血管床，仍然会无复流或者是出现冠状动脉慢血流等现象，所以心肌组织并没有得到真正的再灌注。和那些心肌复流充分的患者相比较而言，无复流以及慢血流患者在出现心肌梗死以后可能会引起心脏性猝死、恶性的心律失常以及充血性的心力衰竭，还有很多患者会出现进行性左心室扩大在患者的梗死恢复期中。其中实行再灌注治疗的重点是在于心肌微循环水平的充分再灌注。现在的研究表明，降低急性心肌梗死患者PCI术后慢血流以及无复流发生率的唯一方法就是采用血栓切吸装置，此装置可以改善患者预后。选取2年来急性心梗行PCI患者97例进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取我院2009年5月～2011年6月因AMI行急诊PCI的患者97例。回顾性分为抽吸组34例，其中男21例，女13例，年龄44～76岁；未抽吸组63例，其中男38例，女25例，年龄41～75岁。两组年龄及合并症差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。发病的时间均在1～12 h以内，急诊时采取血运再建。采用冠状动脉造影发现很多血栓影并且梗死的血管近中段全部堵塞的为抽吸组，而未抽吸组冠状动脉造影发现出现梗死的血管狭窄80%～100%，但并没有发现明显血栓负荷。
1.2 方法：急性的心肌梗死的患者入院后一般口服氯比格雷300～600 mg，阿司匹林300 mg，在手术中给予7 000～10 000 IU的肝素，在手术进行中每小时追加1 000 IU的肝素。对左右冠状的动脉进行造影用Judkins的办法。其中抽吸组所采用的为Medtronic Export XT导管作为其抽吸导管，采用常规的经皮冠状动脉腔内成形术，通过6 F股动脉鞘送到6 F从而引导其导管到达冠状动脉的开口，再把PTCA钢丝通过冠状动脉的闭塞部位到达冠状动脉的远端，然后顺着钢丝进入血栓的抽吸导管从而到达了病变血栓的前方大约2 cm处，需要接一个约30 ml的注射器在其尾端，在开始抽吸以前务必要确认导管的位置通过导管头端的荧光标记然后才可以打开旋塞，重复2～3次，将抽吸物质通过干净砂布观察有无血栓结合其造影的结果，一直到血栓造影消失为止，当观察到前向的血流好转后，才可以撤回抽吸导管（应该注意时间不可以太长，抽吸后冠脉内注入欣维宁5～10 ml，并静脉持续泵入欣维宁3～5 d）。按其病变的特征常规或者直接进行支架的置入手术。其中未抽吸组按照常规直接进行PCI术。
2 结果
采取抽吸导管抽吸血栓后的抽吸组中，其中有29例患者的血流马上就达到了TIMI Ⅲ级，有5例患者的血流为TIMI Ⅱ级，都有60%～90%的残余狭窄，有34例患者都植入了1～3枚支架，在手术中都达到了TIMI Ⅲ级血流，手术后并没有严重并发症出现。在对患者进行1个月的跟踪调查中并没有发现亚急性血栓，在原来的基础上心脏的功能都有所好转，抽吸组达到了百分之百的血管开通率。未抽吸组中有63例患者采取了直接支架置入术，发生慢血流5例，无复流2例，冠脉内推注欣慰宁后恢复，还有6例患者手术后出现心力衰竭。在住院的期间这两组的主要心血管的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。
3 讨论
正是由于冠脉粥样斑块溃烂或是破裂才导致了急性的心肌梗死的发生，从而造成了血栓的产生然后导致冠脉血流极度降低或者是完全中断，从而造成了心肌缺氧缺血最后造成坏死[1]。目前，由于临床上广泛采用通过皮冠状动脉介入治疗，从而及时的开通了冠状动脉梗死的血管，从而大大降低了急性心肌梗死的并发症的发生率以及死亡率[2]。但是由于冠状动脉的较多的血栓脱落或是血栓的形成从而造成血管的远端堵塞，就往往会发生所谓的“慢复流”或是“无复流”的现象，严重的甚至会关系到急诊PCI是否能取得成功[3]。这些就是AMI再灌注治疗时代面临的一大难题。在急诊PCI时血栓抽吸可明显降低“无复流”、“慢复流”及远端微栓塞发生率， 改善靶血管的血流， 改善临床预后。经过已有研究表明，急性的心肌梗死的患者在进行PCI术的过程中使用血栓抽吸装置不会增加手术的时间，也不会增加手术复杂性，和传统的直接采用PCI术相比较而言，血栓抽吸装置大大改善了ST段，抬高了急性心肌梗死患者心肌的微循环灌注。其中血栓抽吸装置获益的机制不仅有血栓抽吸导管清除血栓的能力，也包括其斑块减容的作用[4]。经过以上研究对照说明了，抽吸组和为抽吸组存在较大的差异，其中抽吸组的梗死的相关血管前向血流都可以达TIMI Ⅲ级在支架置入后。这表明了血栓抽吸可以有效的预防无复流或者是慢血流的现象，治疗远端血管栓塞，也可以改善远端的心肌灌注。急性的心肌梗死的患者在进行PCI术中，抽吸组经血栓抽吸后均即刻恢复血流，未抽吸组多需经球囊预扩张后行支架置入，可见采用抽吸导管可大大减少了血管再通的时间，尽最大努力保护患者的存活心肌、缩小心肌梗塞范围，这样也为患者减少了住院费用。近期这两种出现并发症的差异有统计学意义（P＜0.05），其中未抽吸组有6例患者出现了心力衰竭。而抽吸组中并没有发现亚急性血栓以及心力衰竭等；未抽吸组治疗效果明显差于抽吸组。主要心血管事件发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。其远期并发症方面，尤其对于支架内再狭窄率是否有影响，还需要继续跟踪记录。以上实验表明，血栓抽吸装置直接采用PCI术，大大提高了可提高急性的心肌梗死患者的治疗效果，也可以避免手术后严重的并发症等是以往传统的PTCA、PCI的补充。对于TIMI血流0～Ⅰ级或血栓负荷明显的急诊PCI患者，只要解剖适于抽吸导管通过，均应常规使用。
4 参考文献
[1] Topol EJ,Yadav JS.recognition of the importance of embolization in atherosclerotic vascular disease[J].Circulation,2000,11(4):570.
[2] Zijlstra F.Primary angioplasty is the most effective treatment for an acute myocardial infarction[J].Br Heart J,1995,73(3):403.
[3] Eeckhout E,Kern MJ.The coronary no reflow phenomenon:a review of mechanisms and therapies[J].Eur Heart J,2001,22(5):729.
[4] 赵汉军,颜红兵,李 狄,等.急性心肌梗死冠状动脉内抽吸物的病理分析[J].中华心血管病杂志,2009,37(5):785.