【关键词】 冠状动脉；钙化；体层摄影术，x线计算机；一致性分析
【摘要】 目的 64排螺旋ct冠状动脉血管成像（64 ssctca）对钙化及非钙化性冠状动脉狭窄程度的评估与选择性x线冠状动脉成像（cca）比较，两者进行一致性分析。方法 搜集67例患者64 ssctca及近期cca资料，根据冠状动脉钙化积分的扫描结果将冠状动脉分为非钙化组和钙化组，按管径分为无狭窄、轻度狭窄（≤50%）、中度狭窄（51%～75%）和重度狭窄或闭塞（76%～100%）4个等级分别比较2组的64 ssctca与cca评估狭窄程度的一致性。统计学方法采用kappa评价方法。结果 67例患者共评价分析冠状动脉804段血管，其中非钙化组冠状动脉714段，钙化组90段；在非钙化组64ssctca和cca一致性分析显示k值=0.643，二者对冠状动脉狭窄程度评估一致性好；在钙化组64 ssctca和cca一致性分析显示k值=0.145，二者对冠状动脉狭窄程度评估一致性差，有55（55/90）段钙化冠状动脉血管64 ssctca评估狭窄程度高于cca。结论 64 ssctca对非钙化冠状动脉有无狭窄及狭窄程度显示准确性高，对管壁斑块显示好；对有钙化斑块的冠状动脉狭窄评估与cca的一致性差，64 ssctca常常会高估狭窄程度。wWw.133229.cOm
【关键词】 冠状动脉；钙化；体层摄影术，x线计算机；一致性分析
the consistency analysis of estimating the degree of stegnosis in calcification and noncalcification coronary artery by 64slice spiral computed tomography coronary angiography and the conventional coronary angiography
zhao chunlong,yin shaolong,feng qingtao.
department of ct,the first hospital of zhangjiakou,hebei,zhangjiakou 075000,china
【abstract】objective to evaluate the consistency of estimating the degree of stegnosis in calcification and noncalcification coronary by the 64slice spiral computed tomography coronary angiography(64 ssctca) and the conventional coronary angiography (cca).methods 64 ssctca was performed in 67 patients (37 males,30 females;mean age: 61 years) with suspected coronary artery disease, and compared with invasive coronary angiography(cca).the stegnosis degrees (no stegnosis,diameter reduction ≤50%, 51%～75% and 76%～100% respectively) of vessels were identified by 64 ssctca and cca. all the vessels were divided into two groups(calcification group,noncalcification group) according to the results of ct scan. the consistency of stegnosis degree was compared between two methods in calcification group and noncalcification group.the results were analyzed according to kappa value.results among 67 patients, 804 segments could be evaluated. there were 90 and 714 segments in calcification group and noncalcification group respectively. the consistency coefficient kappa(k) was 0.145 and 0.643 in the two groups respectively. conclusion as compared with cca, the 64 ssctca has high quantitative and qualitative diagnostic accuracy for noncalcification coronary artery. in calcification coronary artery, the consistency of estimating the degree of stegnosis between 64 ssctca and cca is worse,and 64 ssctca often overestimates the degree of stegnosis.
【key words】coronary artery; calcification; tomography， xray computed; consistency analysis
64排螺旋ct冠状动脉血管成像（64-slice spiral computed tomography coronary angiography ，64 ssctca）检查安全、简便、无创，它的三维重组图像可以再现心脏形态及冠状动脉树的走行和病变情况，由于冠状动脉管壁不同性质的斑块影响ct对血管狭窄程度的评估，笔者对临床怀疑冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者67例进行64 ssctca成像，并与近期进行的选择性x线冠状动脉造影（conventional coronary angiography，cca）检查对比，分析64 ssctca与cca评估钙化及非钙化冠状动脉狭窄程度的一致性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年7月至2008年8月疑诊为冠心病行64 ssctca检查，并近期（2 周内）行cca检查的患者67例，其中男37例，女30例；年龄35～80岁，平均年龄61岁。所有患者均在扫描前签知情同意书，ct检查前心率控制在80次/min以下，心率快者扫描前0.5 h舌下含服β受体阻滞剂（倍他乐克25～50 mg）。
1.2 64 ssctca扫描方法
采用ge lightspeed vct 64排螺旋ct，先使用前瞻性心电门控进行冠状动脉钙化积分扫描，扫描参数管电压120 kv，管电流50 ma，准直为(8×2.5) mm，重建厚度为2.5 mm，重建层间距为2.5 mm，进行断层扫描；再采用回顾性心电门控技术增强扫描，根据患者扫描时不同心率ct扫描设备将自动采用不同的扇区重建方法；扫描参数，管电压120 kv，管电流500 ma，重建层厚0.625 mm，重建层间距为0.625 mm，准直(64×0.625) mm，螺距0.16∶1，显示野（fov）250 mm，矩阵地12×512。扫描范围自气管隆突下2 cm至肺底，长约12 cm。使用双筒高压注射器，a筒吸入浓度为370 mg/ml的优维显100 ml，b筒吸入30 ml 0.9%氯化钠溶液，先经肘正中静脉团注20 ml优维显，流率4 ml/s，进行预扫描，测降主动脉增强峰值时间，将此时间加上2 s作为冠状动脉ct扫描的延迟时间。然后按确定扫描范围行增强扫描，经肘正中静脉以3～5 ml/s速率注射a筒的优维显70～80 ml，再经b筒注射0.9%氯化钠溶液，流率为3 ml/s。按确定的延迟时间一次屏气完成扫描。扫描数据传至adw4.2工作站进行后处理，采用工作站上cardiac iq系列软件进行容积再现（vr）、曲面重组（cpr）和最大密度投影（mip）。
1.3 cca检查方法
采用seldinger技术，经皮穿刺右侧股动脉成功后置入6f鞘管，经鞘管推注肝素2 000 u抗凝，分别送入左右冠状动脉造影导管至左、右冠状动脉动脉口，多投照体位多角度（前后位、右前斜、左前斜位、左侧位、头位、足位）显示冠状动脉全部分支。
1.4 冠状动脉分段、分类
为方便分析，将冠状动脉参照相关文献分段标准［1］,分为右冠状动脉动脉近段（rca1）、右冠状动脉动脉中段（rca2）、右冠状动脉动脉远段（rca3）、后降支（pda）、左主干（lma）、左前降支近段（lad1）、左前降支中段（lad2）、左前降支远段（lad3）、对角支（d）左回旋支近段（lcx1）、左回旋支远段（lcx2）及钝缘支（lmb）；钙化积分扫描数据由工作站软件分析计算合理化积分，由一名有经验的影像科主任医师根据冠状动脉钙化积分分析结果按以上分段法把冠状动脉分为钙化(钙化组)和非钙化段（非钙化组）（某一段冠状动脉钙化积分≥10被认为钙化段）。
1.5 狭窄程度分析评估方法
64 ssctca的结果由2 名有经验的影像科`医生进行分析；cca的结果由2名经验丰富的心内科介入医师进行分析；分析时如遇不同的判定结果由两人共同协商交流取得一致意见后判定，分析标准统一采用冠状动脉狭窄程度计算分法及分级；以冠状动脉狭窄处直径比邻近狭窄段的近心端正常冠状动脉内径减少的百分数来计算，具体计算公式为：a=（b-c）/b×100%（注：a为血管血管狭窄程度，b为狭窄部位近心端正常血管直径，c为狭窄处直径）；血管病变狭窄程度评估分级：1级无狭窄，2级轻度狭窄（≤50%），3 级中度狭窄（51%～75%），4 级重度狭窄或闭塞（76%～100%）。
1.6 统计学分析
应用spss 11.0统计软件，应用kappa评价方法，分别对非钙化组冠状动脉与钙化组冠状动脉的64 ssctca与cca评估狭窄程度进行一致性分析，p﹤0.05为差异有统计学意义。对kappa值（k值）的参考评价原则如下：0.75＜k≤1,诊断一致性极好；0.40＜k≤0.75，诊断一致性好；0≤k≤0.40时，诊断一致性差。
2 结果
67例患者共评价分析冠状动脉804段血管，其中非钙化组冠状动脉714段，钙化组冠状动脉90段（管壁点状钙化33段，片状钙化53段，弥漫钙化4段）。在非钙化组中，64 ssctca和cca对冠状动脉狭窄程度显示情况如下，共评价血管714段，64 ssctca显示冠状动脉病变114段，cca显示病变101段，64 ssctca和cca对冠状动脉有无狭窄及狭窄程度均符合645段，k值=0.643。在p＜0.05的检验标准上，参照评价原则，在非钙化组64 ssctca和cca对冠状动脉狭窄程度评估一致性好。在钙化组中，64 ssctca和cca对冠状动脉狭窄程度显示如下，共评价血管90段，64 ssctca显示冠状动脉狭窄84段，cca显示狭窄54段，64 ssctca和cca对冠状动脉评估狭窄程度均符合31段，有21段血管ct评估为轻度狭窄，cca显示正常；有10段血管ct评估为中度狭窄，cca显示为轻度或无狭窄；有24段血管ct评估为重度狭窄，cca显示为中度狭窄以下；计算k值=0.145。在p＜0.05的检验标准上，参照评价原则，在钙化组64 ssctca和cca对冠状动脉狭窄程度评估一致性差。
3 讨论
64 ssctca扫描速度快，成像时间短，在扫描时患者屏气时间短，心率变化的幅度也大大缩小，进一步减少了因呼吸、心率变化伪影，使得更多的患者能纳入这项无创检查范围。关于ct冠状动脉成像的影响因素以及对冠状动脉病变评估的准确性方面，国内外有学者进行了相关研究［2，3］，有的学者进行了心脏体模的实验研究［4］；有的学者采用64 ssctca与cca对比研究，但这之前的临床研究多以检出狭窄程度≥50%为阳性标准，对于狭窄程度＜50%予以忽视；在对狭窄程度评估的准确性方面多是笼统的进行，而未详细区分钙化和非钙化对结果的影响。本组研究进一步详细地将冠状动脉狭窄程度分为无狭窄、轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄4 个等级分析，并将冠状动脉分为非钙化组及钙化组，旨在研究64 ssctca和cca对不同性质斑块所致冠状动脉狭窄评价的一致程度。
3.1 2种检查方法对非钙化组冠状动脉狭窄程度的评估
按照无狭窄、轻度狭窄、中度狭窄及重度狭窄4 个等级分析，64 ssctca和cca对冠状动脉狭窄程度评估一致性好（k值=0.643）。本组评价714段血管中，有645段2 种检查结果是完全一致的，占非钙化组的90.3%。64 ssctca对非钙化冠状动脉病变及狭窄程度评估准确性高，能够清晰显示冠状动脉主干及其主要分支，清晰显示病变的血管、血管腔与斑块的分界面、狭窄程度及远端的血流情况。同时三维重组图像可以任意角度旋转，多方位观察冠状动脉，准确观察血管的开口、形态、走行及管壁斑块情况［5］。对轻中度狭窄能够很好显示。本组研究中发现部分冠状动脉血管段64 ssctca清晰显示轻度狭窄，而cca显示无狭窄，经反复观察和分析，确认患者无呼吸和心脏运动伪影干扰，再结合ct横断图像以及多方位多方式重组图像，我们认为冠状动脉轻度狭窄的病变还是存在的。所以我们认为从某种程度上来说，对于非钙化冠状动脉病变及斑块，64 ssctca较cca在反映轻中度狭窄方面更敏感。目前尽管cca是“金标准”，但该技术为二维投影照相，由于受有限的投照体位的限制，心脏血管结构的重叠在所难免，所以有时不能很好地将某支冠状动脉偏心性斑块显示在x线投照的切线位上，可能不能很好地显示管腔的狭窄程度。我们认为当64 ssctca图像质量优良，无呼吸和心脏运动伪影的情况下，此时所显示和评价冠状动脉狭窄程度的准确性很高，该评估结果不仅能够满足冠状动脉介入治疗的筛查需要，而且对于冠状动脉管壁的轻中度狭窄检出率可能要优于“金标准”cca，为冠心病患者轻中度小斑块的早期治疗提供很重要的临床指导意义。
3.2 2种检查方法对钙化组冠状动脉狭窄程度的评估
对于钙化组64 ssctca和cca对冠状动脉狭窄程度一致性差，本组90段伴有钙化的冠状动脉2 种方法的对比分析，k值=0145。分析64 ssctca多高估钙化组冠状动脉狭窄程度的原因，是因为冠状动脉壁钙化在ct扫描中的部分容积效应是不可避免的，同一层面中不同密度的组织ct值出现均化现象，高密度组织中的低密度病灶测出的ct值偏高，低密度组织中的高密度病灶测出的ct值偏低，造影剂充填后的血管腔密度也是低于钙化斑块，由于部分容积效应，这样在ct重组图像上管腔与斑块的边界部分ct值偏高，使得我们认为边界部分是钙化斑块，测得的血管管径就会比实际管腔狭窄，钙化越广泛，ct值越高，冠状动脉的狭窄程度越是被高估。对于钙化冠状动脉引起的狭窄，有学者研究认为条状钙化就如同一个冠状动脉支架，它可以使病变趋于稳定［6,7］。尽管某处冠状动脉血管壁有严重钙化，但该处不一定出现具有血流动力学意义的狭窄，认为冠状动脉钙化是引起64 ssctca评估冠状动脉狭窄假阳性的主要原因，ct扫描图像显示冠状动脉钙化能够提示冠状动脉粥样硬化的部位及钙化程度，但对其狭窄程度的评估往往过高。所以需要准确的评估钙化冠状动脉的狭窄程度，仍需用cca检查方法。如何寻找一种优越的成像方法无创性准确评估广泛钙化的冠状动脉仍然是一个严峻的挑战。
总之，通过对67例64 ssctca与cca评估狭窄程度的一致性分析，笔者认为64 ssctca对非钙化冠状动脉有无狭窄及狭窄程度显示准确性高，对管壁斑块显示好；对有钙化斑块的冠状动脉狭窄评估与cca的一致性较差，64 ssctca多会高估狭窄程度。相信随着多排螺旋ct软件和硬件的进步，重建方式的不断完善，上述问题（可能也包括对金属内支架通畅程度的评估）会逐步解决的。
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