【关键词】 picc导管 异常情况 护理
picc 是近年来发展的一种由外周至中心静脉置管术。该技术选择外周静脉贵要静脉、头静脉、肘正中静脉作为插入点，导管尖端达到上腔静脉。因其创伤少，并发症少，无生命危险且静脉穿刺成功率高等优点而越来越广泛应用于临床。但是，在 picc 导管植入过程中和植入后也易出现一些异常情况，本研究对 picc 导管植入异常情况的原因进行分析，采取了相应的护理措施，总结如下。
1 临床资料
本院2006年2月至2008年9月应用 picc导管置管52例，其中男33例，女19例；年龄16～90岁；白血病39例，恶性肿瘤9例，其他4例。置管时间2～138 d，平均41.2 d。在置管过程中发生异常情况者6例，其中送管困难2例，导管异位3 例，导丝拔除困难1 例。植入后出现局部渗血3例，穿刺点感染2例，静脉炎 1 例，导管脱出1例，浅静脉血栓7例，导管堵塞5例，拔管困难1例。
2 讨论
2.1 置管过程中异常原因分析及对策
2.1.1 送管困难：主要表现在送管过程中有阻力，导管弯曲。WwW.133229.COM本组2例送管异常的病例中，2 例是在头静脉穿刺时出现，考虑是由于血管偏细，静脉瓣多，血管硬化，痉挛等原因引起。预防与处理措施：①出现送管困难时，可暂停片刻再送管。②适当调整体位，尽可能选择贵要静脉，送管时动作要轻柔，以减轻对血管内皮的机械性损伤。③一边送管一边向导管内推注0.9%氯化钠溶液，润滑导管和导丝，必要时辅助热敷，以消除痉挛引起的送管困难。④选择置管时机，新发血液病患者血管弹性好，而经化疗多次后，再行置管，血管硬化易造成送管困难。
2.1.2 导管异位：主要与血管变异，患者体位不当，经头静脉穿刺及有纵隔肿块有关。在置管过程中，本组2 例患者有不适感，经 x 线显示，导管均异位至颈内静脉其原因主要是患者体位不当引起；1例由于血管变异导致导管异位。预防和处理导管异位主要从以下几个方面入手：①穿刺时尽可能选择贵要静脉，当导管达肩部，嘱患者头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩。②置管过程中若患者出现不适，可停留片刻，观察几分钟，有时导管依靠在血液中的重力漂浮作用而自然下降或者将导管向外拔出少许。必要时 x 线定位确定，重新调整位置。
2.1.3 导丝拔出困难：主要表现为拔管时有阻力感，导丝不易拔出。本组1例可能因为送管时力量太猛而致导管扭曲，或者导管可能在生理角度处，如导管在汇入腋静脉处。处理措施：①出现导丝拔出困难时不能强行拔管，如有阻力暂停1～2 min后再轻轻拔出。②适当调整患者体位。③穿刺前用肝素+0.9%氯化钠溶液冲管，保持导管润滑。
2.2 置管后并发症的预防与处置
2.2.1 穿刺点出血：置管成功后，术后24 h常规加压包扎。次日必须更换透明敷贴。本组3例穿刺点渗血2 d，主要与血小板低，凝血功能差有关，继续加压包扎后渗血停止。预防与处理措施：评估凝血功能，必要时延长加压包扎时间。
2.2.2 穿刺点感染：本组2例出现置管局部感染，其主要原因是患者全身营养状况差，抵抗力低下，导管护理不当或放置时间过长。预防与处理措施：①严格无菌操作，重视导管穿刺过程中的无菌环境。②重视患者健康教育，随时保持局部的清洁、干燥，洗浴时避免局部贴膜浸水，若有浸水，应及时更换。③定时更换输液管道系统，输液器需24 h更换1次，各连接处常规消毒。④密切观察穿刺点及全身症状，本组有2 例出现局部皮肤红肿，予以加强局部护理，每日换药局部涂百多邦，经4～5 d换药，局部红肿消退，未发生全身感染症状，导管可继续使用。
2.2.3 静脉炎：本组发生静脉炎1例，其主要原因是行picc 后，由于血液流速减慢及导管在血管内造成异物刺激，加之患者紧张，导致血管收缩痉挛，造成上肢肿胀、疼痛［1］。预防与处理措施：①选择合适的导管，在满足静脉输液的情况下，选择的导管越小越好。②穿刺时避免在同一血管反复穿刺，以免引起机械性血管损伤。③送管时即便很顺利也应缓慢匀速放置导管，以免损伤血管内膜。④输入刺激性较强的药物时容易引起化学性静脉炎，输液前应确保导管尖端在中心静脉内。本例静脉炎的处理：抬高患肢，局部湿热敷每天 4 次，每次20 min，善疗妥局部涂抹3 d后症状未能缓解，予拔管。若患者同时伴有发热，应抽取血样做细菌培养。
2.2.4 导管脱出：本组病例中有1例烦躁患者于置管后4 d自行拔管。预防措施：①置管成功后应固定好导管，先用无菌胶布固定连接器翼型部分，再用胶布蝶形交叉加强固定，后以胶布横向贴牢固定。固定部位避开关节及凹陷处。②做好患者及家属的宣教工作，烦躁及不配合的患者使用约束带，防止导管自行拔出。③更换透明敷贴时，从下往上撕揭贴膜，消毒待干后再贴膜，保证贴膜紧贴皮肤，牢牢固定住导管。
2.2.5 导管堵塞：本组5例出现导管堵塞，其发生原因可分为两大类：血栓性堵塞和非血栓性堵塞。本组5例为血栓性堵塞，均采取尿激酶进行脱内鞘治疗，其中4例成功，1例未成功，将导管拔除。导管堵塞预防：①每次输液前后采取正确封管（肝素盐水脉冲式正压封管），使用正压输液接头，可预防堵管。②输注粘稠液体如脂肪乳、血制品等，输注完毕后，至少用20 ml 0.9%氯化钠溶液冲管。③为预防导管堵塞，应采用输液泵输注液体，防止血液倒流。④在连续输液情况下，至少每12小时进行1次0.9%氯化钠溶液冲管。
2.2.6 浅静脉血栓：本组7例发生不同程度的静脉血栓，其中2例予尿激酶、低分子肝素抗凝治疗加上局部热敷，适当增加活动，未拔管。另外5例使用低分子肝素抗凝治疗，未见明显好转，予以拔管。预防与处理措施：①行picc置管前，对患者进行评估，分析形成血栓的危险性。②行picc置管后，应密切观察穿刺部位有无出血、红肿，及时发现进行处理。③应做好护理记录，尤其要记录臂围，置管后前3天每日测量1次，如发现臂围增加立即寻找原因进行处理。④picc置管后要做好护理宣教，如：如何活动肢体、平时的体位对picc管的影响等、加强对护工及家属的培训使其了解picc管的日常护理。⑤穿刺前用肝素盐水浸泡导管，置入肝素盐水浸泡过的picc导管能够降低静脉炎的发生率［2］，进而有效降低血栓的发生率。
2.2.7 拔管困难：本组1例拔管困难，考虑与情绪紧张，血管痉挛有关。处理措施：当遇到阻力时，立即停止，不可强行拔管，予以局部进行15～20 min的热敷，可将导管拔出。
【参考文献】
1 崔昱，陆欣欣，王荣.280 例患者经外周置入中心静脉导管置管及护理.实用护理杂志，2001，17：33.
2 樊红苓，绳宇.肝素盐水有效降低picc插管后静脉炎发生的临床研究.现代护理，2004，10：10871088.
