目前，我国在医学生职业道德教育教学实践过程中仍有墨守成规、方法刻板、内容失衡、条件束缚等现象，在医学伦理学教育相关工作开展过程中也存在推广应用少、理论研究偏多、实效性差等问题[1]。如何改善这种局面，教育医学本科生掌握和运用医学伦理学知识，处理好临床工作中复杂、多变的伦理问题，始终是医学教育工作者积极探索的问题。海南医学院从2011年起，围绕医学伦理学教学目标要求，通过建立理论教学与行为训练“知行一体”教学模式，提高了医学伦理学教学效果。
一、相关概念界定
知,是指知道，明了（见新华字典第10版624页）。行是指行动，“做”（见新华字典第10版535页）。在伦理学界，知是指道德认知，行指道德行为;是指以道德知识为基础，在面对一些社会道德关系，及对这些关系处理的原则、标准时，人们的理解和具体做法[2]。
本文中“知行一体的教学模式”是指通过对理论授课、实践教学、考核评价等方面的改革，初步建构起理论学习与实践反思相融通、相支持的医学伦理学教学模式。
二、“知行一体”教学祺式构建
(―)改革教学方法,多种教学手段并用
传统的教学方式单一，偏重理论说教，与医德实践缺乏联系。为了改变这一现状,思考与探索能使医学人文理论真正内化为医学生品格与精神的教学方式，我们不断改进教学方法、教学手段，在教学过程中加入模拟实践、集体辩论、小组讨论、个人角色扮演、小组合作、案例点评等教学方式。充分利用PPT、视频、案例、网络资源、图片等提高课堂教学趣味性和感染力。
尤其是案例教学法对学生产生了极大震撼作用，在开篇探讨完医学伦理学绪论后，从第二章开始，每章启用1-2个临床真实案例，将学生分成8-10人1组，每组讨论完后派代表汇报讨论结果，其他组点评、最后由教师总结性发言。
例如在医学伦理学基本原则与规范这一章，我们运用案例：张某，女，42岁，在甲医院体检时发现乳腺有肿物，大夫建议做进一步检查,遂在家属陪同下到某肿瘤医院做进一步检查。大夫李某做了检查后认为是增生，患者介绍了在甲医院检查情况，李某毫不在意，在患者及家属要求下，开了X线检查单。片子出来后，李某看了一眼说:“我说是增生吧，你们不信,根本不用照片，我一摸就是增生。吃了药，缓解了就不用来了”，5个月后，患者又来该院治疗，确诊为“乳腺癌三期”，作了乳腺根除术，主治大夫王某责怪其“为什么不早来院检查治疗”。请针对本案例进行伦理分析。
学生讨论结果如下：1.本案例中李医生在医疗工作过程中盲目自信、缺乏思考，违反了审慎工作作风;作为医生，在给患者下诊断前，一定要结合检a和病人病情周密思考，不应草率下结论,造成误诊，耽误了病情;2.李医生诊断水平欠佳，对增生和癌症不能准确鉴别，应加强业务知识与技能学习；3.主治大夫王某不应该责备病人，应和病人多沟通交流，给予相应尊重。
通过对典型案例分析,培养了学生独立思考和发现问题、分析问题、解决问题能力，巩固了理论知识，联系了实际，提高了在未来医疗实践中分析、解决临床实际伦理问题能力。
(二）注重实践教学,引入体验式学习机制
任何道德理论,不管体系多么完备,逻辑多么严密,内容多么丰富，只有在实践中影响了人们的行为，并趋向于让人们做有德性的人、过有德性的生活,才具有实际意义。
为增强《医学伦理学》教学实效性，提高医学生医学人文素养与医师职业精神，以第二课堂为依托，与学生共同策划“志愿者活动”方案。活动前对学生进行注意事项培训,将医学伦理学课程教学目标、教学内涵渗透其中，推动学生分批、分组利用课余时间深人到海南医学院附属医院、海•142•南省人民医院、海南省安宁医院以及社区等开展志愿者服务，为社区老人、医院患者提供读书、沟通交流、生活护理等全方位服务，让学生在身体力行中切身体悟“平等仁爱、患者至上、真诚守信、精进审慎、廉洁公正、终生学习”的医师职业精神。引导学生结合医学伦理学理论知识，撰写临床伦理体验反思心得，在小组、班级和年级交流分享;同时将学生在活动中经历的事件编辑成教学案例，以供教学使用。已设计、推进与完成4届“医乃仁术”拓展杯活动，并编撰《医乃仁术文集》4本。
此外，每年举办人文医学论坛，组织学生聆听优秀专家和青年学者专题讲座,像山东大学陈晓阳教授、天津大学张金钟教授、医学伦理学杂志主编李恩昌主任等为学生作人文医学相关主题报告。分享专家多年从业中总结的宝贵经验；一场场生动的报告让教师和学生开阔眼界,受益匪浅。
(三）变革评价方式,过程和终结考核相结合
考试改革是深化医学伦理学教学改革的重要突破口，改变传统的一张考卷定高低的考核方式,将平时表现、伦理实践与考试成绩结合起来评价学习效果，调动学生学习和实践医学伦理学的积极性，真正发挥考试检验学生掌握、运用知识，检测教师教育效果的手段作用。
我校通过实施形成性评价考核，改革医学伦理学课程随堂测评这种单一、传统的考核方式，主要采取过程性评价和终结性考核相结合方式，其中过程性考核成绩占学生总成绩的60%，终结性考核成绩占学生总成绩的40%。
1.过程性评价
采取教师评价与学生评价两种形式,教师评价占过程性评价成绩的70%，学生评价占30%。过程性评价低于60分者，不得参加终结性考核。
(1)教师评价
以100分为满分,包括:①上课出勤率20分，缺课一次扣5分，缺课三次及以上取消该门课程成绩;②第二课堂活动20分，根据是否遵守医院规章制度等给分，无正当理由缺勤的学生，取消该门课程成绩;③活动报告或体会20分，评分原贝IJ:案例来自本次实践活动，主题鲜明，重点突出，能用医学伦理学基本原则和规范分析和思考问题等;④小组汇报活动中表现30分，根据承担的任务及完成质量给分。⑤特色分10分，在整个学习过程中是否凸现个人特色为给分依据。
(2)学生评价
以100分为满分,包括:①自我评价20分;②小组内互评80分,观察点有:课堂教学到课率10分;第二课堂活动参与情况20分;团队合作能力15分;在小组活动项目完成过程中作用20分;个人特色与创意10分;对个人自我评价分析5分。
2.终结性考核
考试以标准化试题库为基础结合职业医师考试，由课程负责人在考试前拟定命题方案，由非授课教师通过考试系统自动生成考卷并审题，经二级教学单位、教务部审核后用于考试。题型以案例题居多，包括A1、A2、A3、B1四种，考试结束后通过考试系统进行结果评价和分析。
过程性评价贯穿于课堂教学、实践教学等各方面,从考察学生学习态度、参与志愿者活动表现、分析和解决问题能力等进行综合考査。任课教师评价、学生自评和互评以及志愿者服务对象评价都纳入过程性考核体系。终结性考核以“海南医学院考易考试管理系统”为建设平台，以期末理论考试为载体，教考分离，实现考试科学化、规范化。通过此种考核方式，大大调动了学生学习伦理学课程的积极性。
三“知行一体”教学模式反思
(―)取得的成效
1.该模式获得学生好评
该模式应用到我校2009—2013届医学类本科生，获得学生好评。根据2014年对2009级临床医学专业本科问卷调査结果统计，75.9%的学生认为本课程对医生进行临床决策有重要作用，不可缺少;95%以上的学生认为案例教学、志愿者活动极大地激发他们的学习兴趣;75%以上的学生认为通过学习医学伦理学，对医生这个职业的要求有了进一步了解，明确了今后专业学习方向。
2.促进教学团队不断提升
近三年来,本课程任课教师围绕《医学伦理学》教学模式改革，不断总结经验,积极申报教研课题，共获批9项教育教学研究课题立项，其中省级教育研究课题5项，中华医学会立项课题1项，省人文医学研究基地课题2项，海南医学院教研课题1项。以副主编身份参编教材3部，发表相关论文8篇。该成果还获2014年校级教学成果一等奖。
(二）存在的不足
通过实施发现，本教学模式也存在一定不足，由于医学伦理学是选修课，只有24学时，学生重视程度不够,无法跟考试课相比。另外，由于该课程是100多学生集中授课，给教师教学带来一定难度。尤其是讨论课，会出现规模越大的课堂讨论或者讲授效果就越差m。所以将班级人数控制在90人以内，也是我们下一步将改进的地方。
总之’在践行“知行一体”教学模式过程中，实现课堂内外相结合、理论与实践密切联系，对培养学生医师职业精神，提高其沟通能力、团队合作能力发挥了积极作用；同时我们将不断改进、不断探索。
肖红秀，黄妹，吴江生(海南医学院医学教育研究所；人文社科部，海南海口571199)
