肝性脑病的综述论文

肝性脑病的早期治疗非常重要，一旦怀疑为亚临床肝性脑病，即应给予治疗，现将肝性脑病的治疗综述如下： 1 消除与抑制肠道毒性物质的产生与吸收 限制蛋白质摄入 肝性脑病一经诊断立即暂停蛋白质的摄入、静点高渗葡萄糖及小剂量胰岛素(每日供能量1600～2000Kcal)以降低体内蛋白质分解。待智力功能状态趋于正常并保持稳定，增加蛋白质饮食每日～，以后每10日增加10g，直至每天40～60g而不诱发肝性脑病为止。开始恢复蛋白质饮食时，应限于植物蛋白，它含芬香族氨基酸较动物蛋白少，且有截流肠道细菌、增加大便量与大便排出，降低血氨作用，以豆制品较为适宜，其后可进食适量牛奶、鸡蛋黄。肉蛋白含多量芳香和含硫氨基酸，故肉类饮食不应恢得过早。 改变肠内环境，减少氨的吸收 应用乳果糖除能降低血氨外，还可减少内毒血症及其它毒性物质，是慢性肝性脑病患者的首选治疗方法。乳果糖为人工合成的含酮双糖。由于人小肠中缺少乳果糖酶，故口服的乳果糖到达结肠后被该处的细菌分解为乳酸、醋酸等有机酸，致使肠道PH值下降到5左右，这样的酸性环境不利于产氨细菌的生长而使产氨量减少。口服法30ml(60％)3次/日，灌肠法用1：10乳果糖糖浆300ml加水700ml在20～30分钟灌入，必要时重复或每天3次。 抑制肠内细菌，减少氨产生 应用抗菌药物抑制大肠杆菌，有利于乳酸菌的繁殖，减少游离氨和其它毒性物质的形成。药物可经胃管注入，口服或灌肠。常用的有新霉素2～4g/d。卡那霉素、巴龙霉素等非吸收性药物亦可选用。 清洁灌肠，清除肠内蛋白质或贮存血液 可口服或鼻饲50％硫酸镁30～60ml导泻或用高位灌肠，但应避免碱性肥皂液，可用生理盐水或温水，灌肠液中可加入白醋或稀盐酸，使肠内PH值控制在5～6之下，有利于NH3通过粘膜进入肠腔，最后形成NH4排出体外。 2脱氨药物的应用 血氨增高的病例可用脱氨药物。过去应用的谷氨酸钠因含大量钠离子，有钠水潴留之虞，近年已不主张用，通常在患者内环境偏于酸中毒时可用乙酰谷酰胺，剂量为1g静滴或静注，在偏于碱中毒时可选用精氨酸。 3纠正氨基酸比例失调 肝性脑病患者血浆中芳香氨基酸增高，支链氨基酸减少，多量的芳香氨基酸进入脑组织抑制儿茶酚胺的合成促进假性神经递质的产生导致肝昏迷。所以给患者应用支链氨基酸使支链氨基酸与芳香氨基酸的比例正常起到治疗作用。国内常用的制剂为14A—800，肝安、6合氨基酸及支链氨基酸。通常在脑病时应用支链成6合氨基酸、苏醒后作为预防脑病发生时用14A—800或肝安，这样既起到治疗作用又能维持体内氨基酸平衡。 4改善神经递质传递左旋多巴 左旋多巴是正常神经递质多巴胺的前体，它通过血脑屏障进入脑组织，经酶促作用产生多巴胺和去甲基肾上腺素，从而取代假神经递质使神经功能恢复正常。剂量为～，静脉点滴，也可分2～4次口服剂量为2～6g/d。副作用为恶心、呕吐、腹泻、不自主运动、抑郁或激动、狂躁等精神异常，还可见心律失常、体位性休克。本药不宜与维生素B6同用，因B6有多巴脱羧酶的作用，它也不宜与单胺氧化酶抑制剂如麻黄碱同用，以免发生血压骤然升高。 溴隐亭 为多巴胺受体激动剂，有激动突触后多巴胺受体的作用，使神经传导功能加强。本药对应用新霉素和乳果糖治疗无效的慢性肝性脑病病人有较好的疗效。用量为：开始口服，每3日递增，达到15g/d时维持此剂量。最好同时给乳果糖40ml/d，限制蛋白质摄入量。副作用为恶心、呕吐、头痛、眩晕、疲乏、腹绞痛、鼻充血、便秘或腹泻、也可出现高血压。 5促肝细胞生长素疗法 张宜俊等从Labrecque研究肝细胞再生刺激因子(HSS)得到启示，从乳猪新鲜肝脏提炼出能促进肝细胞DNA合成的低分子量多肽类物质称为肝细胞生长因子，后正式命名为促肝细胞生长素。其作用机理可能是：通过改变膜离子运转机制，调节细胞内CAMP水平促进肝细胞合成；或通过其活性基因与肝细胞膜上受体相互作用而启动肝细胞DNA合成，对肝细胞有保护作用，增强枯否氏细胞功能，有抑制肿瘤坏死因子的作用，故治疗重症肝炎有效。用法为：80～200mg/d，加入10％葡萄糖液中静滴，30天为1疗程。该法对提高凝血酶元活动度，降低血清总胆红素浓度和改善肝性脑病三方面尤为明量。经国内外500多家医院临床验证和中华医学会专家鉴定，能使重症肝炎病死率从％下降到32％。 6血浆交换疗法 将患者的血液抽出分成血浆和血细胞两部分，弃去血浆，将正常人血浆与患者血细胞混合后再输给患者。它不但可减少病人血浆中的有害物质，而且还能补充一些正常人血浆中所含有的有益物质，特别是用新鲜血浆作为置换液，不但可补充蛋白质，而且可补充凝血因子、免疫因子。近年来，由于血浆分离膜的改进以及分离技术的革新，病人的存活率已大为提高，据统计血浆交换组患者的生存率为％，较对照组的％明显提高。此法的缺点为所需的血浆量较大，每次需3～5L血浆。患者还可能并发脑水肿和输血后非甲非乙型肝炎。本疗法适用于急性肝性脑病患者。 7肝移植 对于予后差或病情恶化的重肝患者，应考虑进行肝移植。多数移植中心报道存活率为55～75％，较药物治疗明显提高。但肝移植的长期存活率低，特别是儿童，长期使用免疫抑制剂明显有害，且儿童肝脏再生能力较强，易于恢复，因此儿童进行肝移植是否较药物治疗更佳尚有争议。 8高压氧疗法 陈水生等应用高压氧治疗重症肝炎。剂量：吸纯氧，每次，每天1次，15天为1疗程。结果治疗组病死率为％，对照组为％，两组有显著差异，且并发症的发生率也明显降低。高压氧治疗可增加血氧含量，促进肝细胞再生，加速代谢功能恢复，提高存活率，为重症肝炎的治疗提供了新途径。 9血液透析 人工肾只能清除血液中小分子量(<300道尔顿)的毒性物质，故对肝性脑病特别是急性肝性脑病患者效果不好。而用聚丙烯腈膜进行透析，则可清除分子量500～5000道 尔顿的物质，如氨、游离脂肪酸、胆汁酸等，且对芳香氨基酸的清除也有较好的作用。本疗法较活性炭血液灌流法尚有如下优点：膜的相容性好，不破坏血小板和白细胞的凝聚、无严重的低血压反应，病人的耐受性好。此外，血液透析还能纠正暴发性肝功能衰竭患者常见的水电解质紊乱和酸碱平衡失调，对并发肾功能衰竭患者更合适。本疗法对肝性脑病患者的康复有一定疗效。Denisj应用此法治疗暴发性肝功能衰竭病人41例，神志恢复者17例(％)，部分恢复者7例(％)，有效率总计为％。 10微囊包裹活性炭血液灌流 活性炭是一种多孔吸附剂，可吸附多种物质，故对清除肝性脑病患者血液中的毒性物质有较好的作用。但活性炭又可吸附白细胞、血小板而造成顽固低血压，并可引起肺栓塞，故必须用一种“人工细胞”将其包裹起来。这种“人工细胞”为实验室制备的一种微囊，大小与生物细胞相似，有很好的生物相容性，血液中的毒性物质可透过人工细胞的薄膜进入人工细胞而被活性炭吸附。各地300例暴发性肝功能衰竭病人，在血液灌注后有60％的Ⅳ级肝昏迷病人神志恢复。对存活率尚有不同意见，需进一步研究。本疗法仅用于急性肝性脑病患者。 此外，去除诱因，维持水电和酸碱平衡、加强对脑水肿、出血、感染、肝肾综合症等并发症的监测、早期诊断和积极果断处理对肝性脑病患者治疗亦很重要. 从以上情况来看,肝性脑病的治疗是一个综合治疗的的过程,而不是用一两种方法就可以达到治疗的目的.

一． 实验目的1、学习制备肝功能不全的动物模型的方法。2、理解苯乙胺在肝性脑病发生中的作用并探讨其抢救治疗的措施。3、观察肝性脑病的症状。4、学习局部麻醉手术。二． 实验原理肝性脑病（HE也称肝昏迷）是继发于严重的肝脏疾病和神经精神综合症。现认为主要的脑组织代谢和功能障碍所致，具体的情况还不明确，主要的假说有：胺中毒学说、假性递质学说、血浆氨基酸失衡学说、Y-氨基丁酸（GABA）学说和综合学说。本实验依据第二种假说而设计的。食物中的芳香族氨基酸在肠道脱羧酶的作用下生成苯乙胺或酪胺。此类生物胺吸收由门静脉进入肝。肝功能正常时可由肝中的单胺氧化酶作用而被分解消毒。当肝功能障碍时此类胺由血液进入中枢神经系统，经脑细胞内非特异性β-羟化酶作用生成苯乙胺醇或羧苯乙胺醇。它们是去甲肾上腺素和多巴胺的类似物，可竞争性取代正常的神经递质，但作用很弱，从而导致神经传导障碍，出现昏迷现象。三． 实验药品及仪器兔手术台 手术器械 圆形或角形缝合针 导尿管 烧杯 纱布块 注射器（2ml、10ml、50Ml）角膜刺激针瞳孔测量尺 粗棉线 动脉夹 动脉套管张力换能器、血压换能器、计算机生物信号采集处理系统 1%盐普鲁卡因溶液 1%醋酸溶液苯乙胺溶液左旋多巴溶液 乙醚 肝素（500U/ml）四． 实验对象家兔两只五． 实验步骤1. 家兔承重后，用乙醚浅麻。仰卧固定于兔手术台上。清醒后，颈部用1%盐普鲁卡因溶液进行局部浸润麻醉进行气管插管及动脉插管，通过血压换能器与生物信号系统相连，描记血压变化。2. 剪去腹部正中兔毛，用1%盐普鲁卡因溶液进行局部浸润麻醉。从胸骨剑突起做上腹部正中切口（长约6-8cm）沿腹白线打开腹腔，用食指和中指伸至肝膈面，分置镰状韧带两侧并下压肝脏，暴露并用手指弄断肝与膈肌之间的镰状韧带，再用手指剥离肝胃韧带使肝脏成游离态。3. 将肝胰面上翻，仔细辨别各个肝叶，用粗棉线绕左外叶、左中叶、方形叶、右中叶、尾叶（留下右外叶）等根部结扎待肝叶由红变褐后沿线上切除。4. 剪断剑突软骨柄，游离剑突。用一弯钩勾住剑突软骨，另一端与张力换能器相连，由换能器将信号传入生物信号采集处理系统，描记呼吸运动。5. 顺胃幽门部找出十二指肠，向小肠右方插入一根连着注射器的导尿管节扎固定，关闭腹腔。6. 观察并记录家兔的一般情况，呼吸、血压、角膜反射、瞳孔大小以及对疼痛刺激的反应。7. 每隔5-7min向十二指肠内注的苯乙胺溶液5ml密切观察兔的变化。如呼吸、角膜反射、瞳孔大小、对疼痛刺激的反应及肌肉张力等。直至痉挛的发生。记录此时的呼吸、血压、角膜反射、瞳孔大小、对疼痛刺激的反应，记录从给药到结束的时间及总的给药量，得出单位用药量。8. 从而缘静脉注射的左旋多巴进行抢救，同时向十二指肠注射1%的醋酸5ml/Kg，观察效果。9. 另取一只体重相近、性别相同的家兔作对照，不做肝结扎及切除，其余同上。六． 实验结果预测1. 给药量的情况下肝昏迷反应较实验组不明显，同时抢救效果好。⒉ 左旋多巴对肝性脑病确实有治疗作用。⒊ 苯乙胺可引起肝昏迷。从而证实肝病患者应少食动物蛋白多食植物蛋白（因为动物蛋白中BCAA/AAAA<=1，而植物蛋白中BCAA/AAAA>1）七.注意事项1.在本次实验中，大概用药量，给药后能否及时出现肝昏迷现象以及需多少时才会出现现象均不清楚。2.第一步中用乙醚浅麻后固定，乙醚可能会对本实验造成假想，但不知有什么更好的办法，直接固定有一定的危险。3.第三步中只是为了造成肝功能不全，所以保留哪一个以及要不要切除随便。4.第四步中的固定可用缝荷包固定，也可像气管插管一样固定。参考文献：王树人 病理生理学 科学出版社刘风 病理生理学实验指导 军事医学科学出版社杨惠铃 潘景轩 吴伟康 高级病理生理学 科学出版社王宇 74 例肝硬化合并肝性脑病临床分析 中国优秀博硕士学位论文全文数据库在“中国期刊网镜像站点”和“维普中文科技期刊全文数据库”输入“假性递质”及“苯乙胺”未能查到有用的相关资料目前对肝性脑病的研究主要临床的治疗及病历分析和毒素的影响方面

诱因明确且容易消除的(如出血.缺钾等)预后较好,有腹水,黄疸,出血倾向的患者提示肝功能很差,其预后也差,爆发性肝功能衰竭所至的肝性脑病预后最差. 治疗方安:一般治疗.现病人已昏迷,主要是补充营养,纠正血电解质和酸碱平衡紊乱,清楚肠道的氨,促进体内氨的代谢,保护脑细胞,保持呼吸道通畅.手术治疗等等 具体要根据病人情况~!现在在住院么?放心吧,医生会尽力的~!!祝他早日康复~~! 满意请采纳

实验讨论与分析1假手术的目的：假手术组与模型组的不同点是其肝叶健全，即肝功能健全。主要用于对比证明肝对氨有解毒作用，由实验结果可见肝功能不全的家兔对氨的解毒作用明显低于肝功能健全的家兔，说明肝有解氨中毒的作用。2肝大部分结扎在实验中的作用：采用家兔大部分肝结扎，是为了复制急性肝功能不全的动物模型，造成肝解毒功能急剧降低，在此基础上经十二指肠灌入复方氯化铵溶液，导致肠道中氨生成增多并吸收入血。3家兔呼吸频率和肌紧张有何改变，为什么？（1）家兔呼吸频率的改变：给药后家兔的呼吸频率加快，可以猜测家兔呼吸频率的增加是由于氨中毒引起的。（2）随着实验的进行家兔的肌紧张加剧，以至于出现抽搐甚至角弓反张等表现。（3）说明：血氨浓度升高，干扰脑组织的能量代谢，主要是干扰葡萄糖的生物氮化过程，而脑组织随时都要依赖血液中的葡萄糖提供能量。氨与脑内的α-酮戊二酸结合，生成谷氨酸，影响糖代谢，使ATP产生不足，产生谷氨酰胺为抑制神经的递质，并使脑内兴奋性神经递质减少，并且氨对神经细胞膜也有抑制作用是神经细胞兴奋性异常，并干扰神经传导活动。其中乙酰胆碱有扩张血管减慢心率的作用，从而可见家兔呼吸频率加快的原因。而其中肌紧张加剧可能由于脑组织中氨大量增加使大量谷氨酸转化成谷氨酰胺使氨中毒早期生成γ-氨基丁酸的底物-谷氨酸减少，引起脑内抑制性递质γ-氨基丁酸减少有关。4复方谷氨酸钠溶液的影响和作用机理：（1）注射复方谷氨酸钠溶液后可以缓解家兔氨中毒的症状。（2）作用机理：谷氨酸可与血中过多的氨结合成为无毒的谷酰胺，由尿排出，进而降低血氨。谷氨酸还可参与脑细胞的代谢，改善中枢神经系统的功能。 实验结论血氨增高可诱发肝性脑病；肝脏具有解氨毒作用但有一定限度；氨对大脑有毒性作用；复方谷氨酸钠溶液有缓氨中毒的作用。