【答案】:先天性心脏病的病因分为遗传和环境两大因素。遗传因素包括染色体的易位与畸变;环境因素中较重要的为宫内感染,尤其是孕妇早期风疹病毒的感染、流行性感冒、流行性腮腺炎和柯萨奇病毒感染等。其他因素如孕母接触大量的放射线,患有代谢性疾病(糖尿病、高钙血症等),叶酸缺乏,药物影响(抗癌药、甲糖宁等)以及引起宫内缺氧的慢性疾病等。总之先天性心脏病是胎儿周围环境因素与遗传因素相互作用所致。
xiān tiān xìng xīn zāng bìng
congenital herat disease
儿科
先天性心脏病是由于在胎儿期心脏血管发育异常而致的心脏血管畸形,是小儿时期最常见的心脏病。①遗传是主要的内因。②在胎儿期任何影响心脏胚胎发育的因素均可能造成心脏畸形,如孕母患风疹、流行性 感冒、腮腺炎、柯萨奇病毒感染、糖尿病、高钙血症等,孕母接触放射线;孕母服用抗癌药物或甲糖宁等药。近20多年来由于先进的现代检查技术的发展(如心导管术、心血管造影术、 彩色多普勒超声心动图和核素心血管造影等)及低温麻醉、体外循环和心脏外科手术的 进展,很多常见的先天性心脏病能得到准确的诊断与根治,部分复杂的心脏畸形也可以进行手术治疗。
先天性心脏病(congenitalheart disease)是指胚胎时期心和大血管发育异常,又称先天性心脏畸形。先天性心脏病是新生儿和儿童时期(特别是4岁以下的儿童)最常见的心脏病。其病因和发病机制尚未完全明了,一般认为主要由于胚胎早期(妊娠5~8周,亦即胚胎心脏发育的最重要时期)母体内存在某些有害因素(如病毒感染等),影响了心脏的正常发育所致。有些先天性心脏病可能与遗传因素有一定关系。
由于胚胎的心脏发育过程和结构比较复杂,故先天性心血管发育畸形的种类较多。常见类型如表1:
表1 先天性心血管发育畸形的常见类型
此外,二腔心及三腔心、永存动脉干、双主动脉弓、二尖瓣及三尖瓣发育不全、左冠状动脉起源于肺动脉等均属少见。
二腔心和三腔心是房间隔和(或)室间隔未发育的结果。房、室间隔完全未发育即形成一房一室的二腔心。房间隔或室间隔之一未发育者即成三腔心(一房两室或两房一室)。此类心脏畸形由于动脉血与静脉血完全混合,患儿出生即出现紫绀,不久死亡。
胚胎发育第5周,自原始总心房的左、右两部分之间长出第一隔膜(第一房间隔),从后上向下生长,使两个心房之间仍然开着的部分(称为第一房间孔)逐渐狭窄,并继续向下生长,与心室间隔的心内膜垫愈合而完全封闭。但在第一房间孔完全封闭之前,第一房间隔上部裂开,形成第二房间孔。
胚胎发育第6周,在第一房间隔的右侧长出第二个隔膜(第二房间隔),向前生长一段,正好把第二房间孔像侧幕一样盖住,但从右向左方向的血流仍可通过。第一和第二房间隔构成的通道即为卵圆孔。出生后肺张开,大量血液从肺静脉进入左心房,产生从左心房向右心房的压差,使第一房间隔上部向第二房间隔靠拢,其后通常与之愈合。约25%的幼儿及儿童解剖学上卵圆孔保持开放,但由于左心房的压高于右心房,因此是封闭着的。
1.第二房间隔缺损
为卵圆窝内的一个或多个缺口(亦称为卵圆窝缺损),最大者为整个卵圆窝缺损。其发生是由于第一房间隔上部正常形成第二房间孔的生理性裂缝发生在错误的位置或者太大时,则不能被第二房间隔盖住,结果导致有缺陷的第二房间孔存留。因此,实际上并非第二房间隔缺损,而是第一房间隔中的第二房间孔缺损。
出生后由于肺血流量增多,使左心房压力增高而导致左心房向右心房分流(图1)。患者无紫绀。缺损较大者,右心因容量负荷增加而导致右心室肥大和肺动脉高压。严重者可引起继发逆向分流(右心房向左心房分流)而导致紫绀。
图1 室间隔缺损模式图
1.左心房 2.左心室 3.右心房 4.右心室 5.上腔静脉 6.下腔静脉 7.主动脉 8.肺动脉 9.肺静脉
单独室间隔膜部缺损一般不大。在心室收缩期,左心室内压力高于右心室,部分血液分流到右心室内,右心室血液容量因而增加,输入肺循环的血液量也随之增多。这样,由肺静脉回流到左心的血量亦增加,最后可依次导致右心室、肺动脉、左心室、左心房的扩张和肥大。当缺损甚小时,向右心室分流的血液量虽然很少,但是血流通过狭窄的小孔却能发生较大的涡流,临床听诊可闻及明显的收缩期杂音。
Fallot四联症(tetralogy of Fallot )由Fallot(1888)首先描述。此种心脏畸形有4个特点:①肺动脉流出道狭窄;②室间隔膜部巨大缺损;③主动脉右移,骑跨于室间隔缺损上方;④右心室高度肥大及扩张(图2)。
图2 Fallot四联症模式图
肺动脉狭窄,室间隔膜样部巨大缺损,主动脉右移并骑跨在室间隔上方,右心室高度肥大及心腔扩张
这种畸形的发生是由于肺动脉肌性圆锥发育障碍伴有狭窄,室上嵴错位和圆锥肌与肌性室间隔不能融合,结果导致高位室间隔缺损,伴有膜部缺损。
肺动脉狭窄多见于肺动脉瓣口,较少见于肺动脉干和肺动脉圆锥部。右心室因血液输入肺受阻而发生代偿性肥大。
室间隔有巨大缺损,心收缩期,部分血液由左心室分流入右心室,以致右心室的血液容量增加,发生代偿性扩张和肥大。
此外,由于主动脉骑跨在室间隔缺损的上方,同时接受左、右心室的大量血液,结果发生管腔扩张和管壁增厚,肺动脉愈狭窄,右心室注入主动脉的血液量亦愈多,主动脉的扩张和肥厚也愈明显。增大的主动脉与狭窄的肺动脉形成鲜明的对比。少数患儿可合并其他心脏畸形,如主动脉位于右侧等。
临床上,患儿有明显紫绀,肺动脉狭窄的程度愈重,紫绀愈明显。这是因为肺动脉高度狭窄时,一方面促使右心室的静脉血更多地分流进入主动脉,另一方面是右心室的血液难以注入肺循环进行气体交换之故。X线检查,右心室高度肥大,肺由于血液输入量减少而显示肺纹理减少,肺野异常透明、清晰。
患儿一般能存活多年,少数可到成年是由于侧支循环的代偿作用。支气管动脉常出现代偿性扩张,肺动脉与支气管动脉之间的侧支循环使主动脉的血液可通过侧支进入肺而得到代偿。极少数病例合并动脉导管开放,扩张的动脉导管成为重要的侧支循环。本病可行手术治疗。
动脉导管是胎儿期连接肺动脉和主动脉的一条短的动脉管道,在出生时,导管的直径约为主动脉直径的一半,以后逐渐闭锁。生理性闭锁时间一般在出生时,或出生后半年左右,少数可迁延到一年后。
动脉导管开放(patentductus arteriosus)是指导管完全未闭或仅一部分未闭(图3)。此种畸形可单独存在或与其他心脏畸形(房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉狭窄等)合并发生。单纯动脉导管开放时,由主动脉分流到肺动脉的血液量甚多。因为血液是从主动脉(动脉血)流入肺动脉,故患儿无紫绀。单纯动脉导管开放手术结扎可治愈。
图3 动脉导管未闭模式图
1.上腔静脉 2.下腔静脉 3.右心房 4.右心室 5.肺静脉6.左心房7.左心室 8.肺动脉 9.主动脉 10.动脉导管
主动脉缩窄(coarctationof the aorta)为非紫绀型先天性心脏病中较常见的一种类型。本病分为幼年型及成人型:
1.幼年型 为动脉导管前的主动脉峡部狭窄。狭窄常较重,主动脉血液通过量减少。本型常合并动脉导管开放畸形,肺动脉内一部分静脉血液可经过开放的动脉导管注入降主动脉,因此,患者下肢动脉血液含氧量低,因而严重青紫,而上肢动脉血的含氧量则正常。婴儿出生后,若动脉导管发生闭锁,则不能存活。
2.成人型 为动脉导管后的主动脉峡部狭窄。狭窄程度一般较轻,一般动脉导管已闭锁。由于狭窄位于动脉导管闭合口的远侧,所以,胸主动脉与腹主动脉之间存在较高的压差。日久即出现代偿适应现象,表现为主动脉弓部的动脉分支(胸廓的动脉、 *** 内动脉及其肋间支)均逐渐扩张并与降主动脉的分支(肋间动脉、腹壁深动脉等)之间发生侧支循环以保证下肢的血液供应。
大血管移位(transpositionof the great vessels)是主动脉和肺动脉在胚胎发育转位过程中出现的异常,可分为纠正型和非纠正型两种。
1.纠正型 主动脉移位于前方,肺动脉移向后侧,两者前后平行排列。然而,通常伴有左右心室的相互移位。因此,主动脉仍出自左心室,肺动脉出自右心室。血液循环正常,患者无症状,可健康存活。
2.非纠正型 主动脉与肺动脉互相交换位置,即主动脉出自右心室,而肺动脉出自左心室,主动脉位于肺动脉之右前侧,两者无正常形式的交叉,呈平行排列。右心室的血液不能注入肺进行气体交换,而由主动脉注入大循环中;左心室的血液则不能注入全身,而经肺动脉注入肺。非纠正型(又称完全型)大血管移位,在胚胎期,因有脐静脉,并有动脉导管的沟通,对胚胎发育无大影响。出生后,肺开始呼吸,患儿出现紫绀,若心脏无其他血液通路,出生后很快死亡。出生后尚能存活者,均有其他畸形合并存在,在大、小循环之间出现异常通路,如卵圆孔未闭、动脉导管开放、房间隔缺损和室间隔缺损等。这些异常通路可使部分血液发生混合,供给全身需要,维持生命。
发绀及其出现时间,系于剧哭时出现或呈持续性发生,气急、多汗、浮肿,生长发育迟缓,活动受限,常静坐、少动、寡言少笑,发作性呼吸困难或昏厥。有无喂哺困难、哭声嘶哑、阵发性哭闹、喜竖抱、蹲踞、或易疲劳,易患呼吸道感染和反复心衰等情况。
体检:注意体格发育及营养状态,杵状指(趾)、蜘蛛状指(趾),发绀程度及其分布,呼吸频率,动脉搏动强弱,水冲脉,上、下肢血压及差距。注意胸廓畸形、心界扩大、心尖搏动弥散,心音、心率及心律情况,有无震颤、杂音及其部位、性质、时限(收缩期或舒张期)以及发现杂音时的年龄。
注意母亲妊娠3个月内有无患风疹或其他病毒感染及 *** 出血史,母亲糖尿病、酗酒、吸烟史,妊娠期服用四环素、环磷酰胺和糖皮质激素等药物史。注意家族中有无遗传病或先心病患者,患儿是否出生于高原地区。
具体发病机制不清楚。
1、检验 血常规及红细胞比容。必要时作染色体及有关遗传代谢病检查。
2、X线胸片 包括后前位、左前斜位(吞钡),必要时透视观察有无肺门舞蹈征象。
3、特殊检查 包括心电图、心音图检查,超声心动图、心脏扇形切面显像及多普勒脉冲检查,放射性核素心血管造影检查,必要时可行心脏磁共振检查,以及右心导管、左心导管、选择性心血管造影检查。
1、一般处理 合理安排生活制度,避免剧烈活动。冬春流行病多发季节,注意预防感染。定期检查,根据病情发展及早采取治疗措施。
2、内科治疗
(1)缺氧治疗:多见于法乐四联症患儿。①嘱患儿取膝肘位。②吸氧。③如以上处理无效可给吗啡~/kg,皮下注射;④或普萘洛尔(心得安)/kg用10%葡萄糖液稀释后缓慢静注。⑤静注碳酸氢钠矫正酸中毒进一步缓解缺氧。⑥严重者可口服普萘洛尔预防发作。
(2)感染性心内膜炎:用药前应送血培养每3h一次,2~3次。应争取及早应用大剂量抗生素,不宜等待血培养结果而延缓治疗。宜选用杀菌力强的二种抗生素联合应用,一般疗程4~6周。可先用芐星青霉素20万~30万U/(),最大量每日2000万/U。加庆大霉素4~6mg/()分次静脉滴注(庆大霉素用2周)。用药中再根据血培养结果和药物敏感试验调整用药。对青霉素过敏者可换用万古霉素40~60mg/()或头孢菌素类。
(3)脑血管意外:青紫型先心病易发生脑血栓。治疗应给充分液体输入,维持水、电解质平衡,红细胞比容>75%时,应考虑放血,同时以血浆或其他生理溶液补充血容量。
(4)药物关闭动脉导管:吲哚美辛(消炎痛)可治疗未成熟儿未闭的动脉导管,剂量每次~/kg,经胃管或保留 *** ,用药后12~24h可见心脏杂音减轻或消失,无效时可隔8~12h重复1~2次,总剂量不超过~/kg。副作用有恶心、呕吐、腹泻、黄疸、出血倾向及肾功能不全。禁忌证:有坏死性小肠炎、出血、高胆红素血症、氮质血症、肌酐血症等。
3、手术治疗 应根据病情及条件,尽量施行。近年有用塑料栓子送到动脉导管部位堵塞导管的方法来治疗动脉导管未闭,其优点是避免了开胸创伤,但少数患者可留少量残余分流,个别发生堵塞物脱落,该方法不适用于婴儿。
护理:
1、按儿科一般护理常规及心脏病护理常规护理。
2、重视预防措施,杜绝交叉感染。轻症患儿可在一般保护条件下,安排适当的活动、游戏与学习。
3、供给充足营养,饮食应少量多餐,耐心喂哺,避免呛咳,必要时滴管喂哺。青紫患儿应少量多次饮水,以防由于血液浓稠而致血栓形成。
4、有呼吸困难者予斜坡卧位;缺氧时取膝肘位给氧,并注意有无阵发性脑缺氧症状;上肢高血压者,平时避免骤然用力。
5、进行心导管及心血管造影检查前后,按各该常规护理。
无特殊预防方式,做好婚前检查。
先天性心脏病是婴幼儿中的常见病、多发病,我国先天性心脏病发病率高达0.8%,视病情不同,儿童心脏病手术费一般要几万元,大约有三分之一的患儿因此失去救治机会而活不到20岁,如果治疗时机得当,先天型心脏病90%以上可以通过手术治愈。
1、先天性心脏病的遗传
(1)偶尔,同一家庭中的成员可能同样有先天性心脏病。一个子女患有先天性心脏病,下一胎患有心脏病的机率大约是2%4%(35倍);
(2)父母一方患有先天性心脏病,其子女患有先天性心脏病的机率是10%。如果父母都有先天性心脏病,或父母亲为近亲结婚,则其子女罹患先天性心脏病的危险性就更高。
2、先天性心脏病的病因
目前在医学上还无法了解其确实病因,只知道可能是综合环境和遗传的因素所造成的。
(1)环境方面有放射线照射,病毒感染,药物服用,荷尔蒙及母亲的糖尿病,高龄产妇等;
(2)遗传方面如基因或染色体异常。
3、先天性心脏病手术
有一半以上的病儿在出生第一年内需要捡查,但这段期间内只有少数人需要开刀。大多数在孩童期才需开刀。若病儿病情严重,以致影响其生长,则需及早开刀。或预估短期内病情将迅速恶化时,则必须开刀。
有些药物控制良好的病儿可等到体重足够时再动手术,大多是在学龄前。当然,有些单纯的 “缺损”可能自己变小或愈合而不需开刀。有些病人则需要一次以上手术才能完全矫正。虽然先天性心脏病的病情较少突发性变化,但父母亲需密切观察,若有恶化趋势,必须尽快送医处理。
4、手术后注意事项
(1)术后大多数人的饮食和日常生活在数周内都可以恢复正常(包括上学),有时还需按医师要求继续服用药物。
(2)注意即使已开刀完全矫治,仍需保持牙齿口腔卫生以预防心脏内膜炎。
摘要:先天性心脏病(congenital heart disease,CHD)是儿科常见的疾病,现已发现约有300多种临床综合征伴有CHD。对Alagille综合征、CHARGE联合征、Holt-Oram综合征、Noonan综合征、Turner综合征、VACTERL联合征、Williams综合征、22q11缺失综合征和13、18、21三体综合征与CHD相关流行病学、临床表型、遗传病因和诊断及其再发风险进行了综述,为产前和产后临床诊断,了解疾病预后和再发概率提供资料。 关键词:先天性心脏病;综合征;突变;缺失;再发风险 中图分类号:Q987.1 文献标识码:A 文章编号:1007-7847(2006)02-O095-04 CHD是胎儿时期心脏及大血管发育异常而致的先天畸形,是小儿最常见的心脏病,发病率在活产婴儿中为4‰―8‰,若包括出生前即死亡的胎儿,发生率更高。据统计大约有315种临床综合征伴有CHD,对这些CHD相关综合征的临床和遗传信息的研究已引起国内外学者的高度重视,现将临床较常见的A1agille综合征、CHARCE联合征、H01t-Oram综合征、Noonan综合征、Turner综合征、VACTERL联合征、Williams综合征、22q11缺失综合征、13、18和21三体综合征的流行病学、临床表型、遗传病因和诊断及其再发风险作一综述。 1Alagille综合征 Alagille综合征典型表型为:特殊面容、胆汁淤积、椎骨、眼和心脏畸形.活产婴儿发病率1/70000~1/100000,若包括新生儿肝病患者,发病率更高。90%的患者心血管畸形,最常见的为非进行性肺动脉分支狭窄(PABS),其他有法洛四联症,肺动脉瓣狭窄和主动脉缩窄。多数心脏异常血流动力学改变无显著差异,伴法洛四联症时心脏异常严重。Alagille综合征为常染色体显性遗传病,外显率94%,表型多变。致病原因为JAGI基因(位于20pil.2)突变或缺失,JAGI是一种细胞表面蛋白,参与细胞信号系统和细胞死亡。JAGI序列检测发现50%-60%患者存在JAGI突变,荧光原位杂交(FISH)检测约5%―7%患者有JAGI基因缺失,JAGI基因单倍缺失致Alagille综合征,而双倍缺失则致死。若父母有突变或缺失,可通过绒毛活检(CVS)或羊膜腔穿刺进行快速的产前诊断。但同一家族,具有相同基因型的患者,轻症者其生活质量及寿命均不受影响,重症者常伴严重并发症,故产前诊断的基因型并不能预测临床表现及受累胎儿的并发症。新生儿期出现CHD和延时性黄疸,需考虑此征。治疗包括肝功能和心血管疾病监护和综合治疗,肝病的严重程度影响预后。死亡率为10%―20%,死因主要是肝和心脏疾病。无阳性家族史家庭再发风险低,若父母一方为患者,再现风险率50%。 2 CHARGE联合征 临床表型为:缺损(79%)、心脏病(85%)、后鼻孔闭锁(57%)、生长发育迟缓(100%)、生殖器发育不全(34%)和耳畸形(91%)。还可有其它症状如:肾畸形、面裂和食道闭锁等。本征发病率不确定,心脏畸形常见于右边畸形,有法洛四联症,右心室双出口,肺动脉瓣狭窄,房间隔缺损(VSDs)和完全房室隔缺损(cAVSDs)。CHARGE多为散发性,但也有家系报道,CHARGE的发生与父龄有关,支持遗传因素的病因学作用。目前尚不能准确产前检测,只能通过超声识别胎儿心脏、肾脏、胃肠道等畸形。新生儿期有包括后鼻孔闭锁在内的3个典型特征时即可确诊,患儿常在围产期死亡,特别是男性患儿,但死因并不一定是严重的心脏病。再发风险低,为2%~3%。 3 Holt,Oram综合征(HOS) HOS的表型为心脏畸形合并上肢畸形,常见拇指畸形,女性比男性严重,同一家族表型严重度也不一样,上肢异常很轻微的患者,需X光片才能辨认,发病率1/100000。85%―95%的患者心血管畸形,以房间隔缺损(ASDs)(58%)和VSDs(28%)最常见,40%患者传导缺陷,包括PR间期延长,窦性心动过缓,房室结合性早博,心房颤动和完全心传导阻滞等。很多心脏畸形与此征相关,如肺静脉引流异常,法洛四联症和主动脉干。上肢畸形的严重度可能与心脏的损伤度相关。HOS为常染色体显性遗传,外显率100%,表型多变.致病基因TBX5(定位12q2)的无义突变导致上肢和心脏同时畸形,错义突变导致其它表型,30%~40%的患者存在TBX5突变。不能作准确的产前诊断,新生儿有严重上肢畸形伴心脏异常即可确诊,临床常易漏诊。患者及双亲应作体格检查、前臂和手的X―线照片,ECG和超声心动图等全面检查。再发风险率50%。 4 Noonall综合征(NS) NS表型为特殊面容,身材矮小,蹼颈和心脏异常,发育迟缓的程度不一,其中10%―15%患者需特殊教育,在活产婴儿中发病率1/1000―1/2500,男女均可发病,症状较轻者可能漏诊。80%的患者心脏畸形,肺动脉瓣狭窄占70%―80%,其它畸形有肺动脉瓣上狭窄,PABS、ASDs、部分AVSDs、VSDs、法洛四联症和主动脉缩窄等。20%―30%的患者为心肌病,心肌病可以从轻微的局部性室间隔肥大到明显致死的严重肥大性心肌病。NS为常染色体显性遗传病,也有常染色体隐性遗传的家系报道,约一半(45%)为PTPNll基因(定位12q24)突变,家族性病例基因突变率高于散发性病例(分别为59%和37%)。肺动脉瓣狭窄患者常有PTPNll基因突变,而心肌病患者却无。当家族中先证者有基因突变时,可通过CVS或羊膜腔穿刺进行产前诊断,若无家族史,可作超声检查,如颈部是否有增厚的半透明带,胸腔积液和全身性水肿或羊水增多,并结合染色体核型分析综合判断。心脏畸形是进行性的。仅27%的心脏畸形可以在妊娠后期检测出来。新生儿期,除非心脏异常严重,伴有明显的肺动脉瓣狭窄,或严重的心肌病,否则难以诊断。30%―75%的患者患病基因由父母遗传,母系遗传高出父系遗传3倍,后代再发风险率50%,若没有阳性家族史,再发风险低。 5 Turner综合征(TS) TS表型有:身材矮小、蹼颈、肾脏畸形、先天性淋巴水肿、卵巢发育不全和心脏异常。其中有些表型青春期后才表现出来。发病率在胎儿中为1%―2%,但90%~95%的TS胎儿不能存活,故在活产女婴中发病率为1/2500。35%的患者心脏异常,以左心为主,主要为二尖瓣(30%)和主动脉狭窄(10%)和心脏发育不良,也可伴肺静脉引流,血管壁平滑肌和弹性纤维数量减少,5%~10%主动脉根扩张的患者以后将有主动 本文为全文原貌 未安装PDF浏览器用户请先下载安装 原版全文 脉根剥离。TS有多种核型,45、XO核型中,X染色体60%―80%来源于母亲,致病原因是减数分裂中X染色体不分离。由于X染色体可随机失活,此核型症状较轻。嵌合体核型是由于受精卵有丝分裂错误所致,嵌合体症状较轻,胎儿水肿发生率不高。X染色体易位和重排核型的患者,X染色体异常失活,所致表型较严重。45、X/46、XY的核型者有患性腺胚细胞瘤的风险。染色体核型与CHD有对应关系,38%的XO核型患者有心脏异常,主要为主动脉瓣异常和主动脉狭窄,具结构异常的X染色体核型患者无心脏病。可以通过CVS或羊膜腔穿刺作产前核型分析确诊。超声检查有助于筛选TS,妊娠期头3个月胎儿颈背部有加厚的半透明带,水囊状淋巴管瘤或水肿,妊娠中期3个月,胎儿的典型表现为具有一个很大的分为小腔的水囊状淋巴管瘤。心脏扫描可识别许多严重的左心异常,90%TS胎儿心脏小,心肌明显发育不全,这些与胎儿高死亡率有关。但不能确定心肌发育不全对于淋巴阻塞的主次性。新生儿期识别TS较困难,容易漏诊,当女婴左心异常或淋巴水肿时应考虑TS,作染色体分析确诊。如果母亲不是结构重排的X染色体的携带者,则再发风险低,不必作浸入性产前诊断。 6 VACTERL联合征 VACTERL联合征表型为:椎骨缺损,肛门直肠畸形,心脏畸形,气管―食管瘘伴食管闭锁,肾脏和上肢畸形。发生率为1/5500。73%的患者心脏异常,有ASD、VSD、右心室双出口、法氏四联征和右位心等,常为散发性。最近小鼠的gli基因分析表明:表型相似的VACTERL联合征由基因突变所致,突变导致胚胎发生时信号缺陷。现还不能作精确的产前检测。若超声证实胎儿有椎骨异常,胃缺失和心脏异常伴有(或无)羊水过多则应考虑此征。新生儿期诊断较困难,有至少3个特征时即可确诊,再发风险为2%~3%,很少有家系报道,曾有母子同患VACTERL联合征的报道。 7 Wmiams综合征(WS) WS表型多样,面容特殊,个性和认知特殊,具婴儿特发性高钙血症和心脏异常,发生率1/10 000.80%~90%的患者心脏异常,主动脉瓣上狭窄占75%,一般是局限性的瓣上狭窄型,更多是弥漫性的主动脉发育不良型,这两种类型趋于进行性,狭窄之处可阻塞冠状动脉,引起猝死。25%为肺动脉瓣上狭窄和PABS,二者趋于退化性。WS为常染色体显性遗传,由位于7q11.2处ELN基因及附近多个基因缺失致病。在WS关键区域已识别很多基因,并已知某些基因与WS表型的关系,如ELN基因缺失导致血管改变、部分面部特征,LIMKl基因与认知发育相关。WS表型的多样性可能归因于缺失片断的大小和基因的不同。WS可由FISH和PCR等方法诊断,检出率99%。可通过CVS或羊水细胞作产前基因检测。新生儿期诊断较困难,体征随着年龄增长而变化。虽很少发生高钙血症,但有这种可能性。如果双亲之一为患者则再发风险为50%,若双亲正常则再发风险小于5%。 8 22q11缺失综合征 22q11缺失综合征表型有心脏畸形、特殊面容、腭裂、胸腺发育不全和低钙血症,或认知和交流障碍和发育迟滞。一些晚年精神病患者,部分精神分裂征患者也伴随有22q11缺失。此征包括DiGeorges综合征,Shprintzen或Velocardiofacial综合征和VSDs。活产婴儿中发生率1/4 000,表型的严重程度多变。85%的患者心脏畸形,以VSDs最典型,20%有法洛四联症(包括肺动脉瓣缺如综合征),其它有PAVSDs、永存动脉干、主动脉弓离断,右位主动脉弓等,也有单独的ASDs和VSDs。当有22q11缺失时,永存动脉干患者瓣膜发育更加不良,PAVSDs患者,肺动脉发育不全更加严重,主肺动脉与动脉之间的交通更加频繁,这可能是有22q11缺失的PAVSDs患者5年存活率(36%)低于无22q11缺失的PAVSDs患者5年存活率(90%)的原因。94%的患者微缺失是新突变的,主要是母源性的22q11微缺失,缺失长度大多为3Mb,可用FISH检测,少数为很小的远端缺失。缺失区域含TBXl基因和VEGF基因,TBXl基因的单倍缺失与大多数的表型相关;VEGF是一个与心血管疾病风险相关的重要的修饰基因。应用CVS或羊水通过FISH可以作产前诊断。无阳性家族史的胎儿,若有结构性CHD,可通过FISH作产前诊断。当新生儿有CHD,特别是VSDs等特征时,则需怀疑此征,应用FISH确诊,这对于需要及早手术的新生儿具有非常重要的临床意义。当新生儿伴有免疫缺陷相关疾病时,也需考虑此征,特别是有潜在的移植物抗宿主反应和受辐射照射等情况时,同时也应监测血钙水平。再发风险取决于父母的情况,若双亲之一是缺失携带者,其子女再发风险率为50%;若双亲都不是携带者,仍可能存在种系镶嵌合现象,再发风险1%。 9 13、18和21三体综合征 13、18和21三体患者的表型典型,容易识别.13三体综合征发生率为1/9500,80%的患者有不同形式的CHD,85%的心脏异常为ASDs,42%为VSDs,30%为较复杂心脏病。18三体综合征发生率为1/6000,男女之比为1:4,所有患者心脏异常,VSDs最常见,其次是ASDs和动脉导管未闭,无损伤或反流的多瓣膜发育不良也常见。21三体综合征发生率为1/700,45%―60%患者有CHD,其中45%是AVSD,35%为VSD,8%为ASD,4%为法洛四联症,左侧阻塞性异常、大动脉和内脏转位少见。这3种三体综合征若产前筛查提示高风险或者超声筛查有结构异常,通过CVS或羊膜腔穿刺作胎儿染色体分析即可确诊。新生儿通过染色体分析也可明确诊断,13三体致死原因不一定是心脏病,再发风险小;18三体致死原因可能是窒息,再发风险率为1/200;21三体再发风险由染色体核型决定,39岁左右的孕妇再发风险为1%,年龄越大,再发风险越高。 10结论 诊断伴有CHD的综合征既要识别心脏方面又要识别非心脏方面的特征,由于有些特征到一定时期才明显表现,有些心脏异常在产前和新生儿期太轻微而检测不出来或不能鉴别诊断,有些伴心脏异常的综合征无特异性,所以当诊断CHD时,考虑潜在的综合征十分重要.遗传学技术有助于迅速而准确的诊断,但在遗传信息没有真正理解透彻之前,也须考虑到遗传信息的局限性的危害风险。 本文为全文原貌 未安装PDF浏览器用户请先下载安装 原版全文
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