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首先告诉大家的是肺癌的早期症状并不明显，比如痰血，咳嗽，胸部胀痛，低热，主要表现为闷痛、隐痛、部位不一定，与呼吸的关系也不确定。这些都有可能是肺癌的早期症状。其次要说的是肺癌早期症状不够明显，并且往往就医时不能确诊，致使患者疏于防范，导致病情迅速恶化。注意事项肺癌的早期症状是什么要注意的是平时一定要戒除抽烟喝酒的坏习惯,保持规律的生活习惯，要多喝水，积极的配合医生进行治疗。
咳嗽是肺癌的早期症状，其特点是以阵发性刺激性呛咳为主，有咳不净的感觉，一般无痰或只有少量白色泡沫痰，继发感染可出现脓痰。如经抗炎治疗2周后无改善，应警惕肺癌的可能。或在原有慢性咳嗽基础上出现咳嗽性质改变，甚至伴有“气管鸣”、“气短”应予注意。肺癌的另一警号是间断性反复少量血痰，或痰中带血丝。此外，还出现胸背痛、胸闷、发热等症状肺癌的主要病因及危险因素： 烟已被公认为引起肺癌的最重要的致癌因素。在欧美各国，肺癌的发 因于吸烟的占90%左右。80年代，上海市区男性肺癌归因于吸烟的占70%~80%；女性肺癌约30%归因于吸烟与被动吸烟。开始吸烟的年龄是一个重要的影响因素，开始吸烟的年龄越早，患肺癌的危险越大。烟龄60年者的肺癌死亡率要比烟龄20年者高出100倍左右。香烟点燃后产生的烟雾中，含有3000多种有毒化学物质，其中最重要的有尼古丁、一氧化碳、氰化物、存在于烟焦油中的多种致癌物质、放射性同位素，以及重金属元素等。烟草燃烧所产生的致癌物质有苯并芘、亚硝胺、β-萘胺、镉、放射性钋等。还有酚化合物等促癌物质。不吸烟的妇女因丈夫吸烟所致被动吸烟患肺癌的死亡率，要比丈夫不吸烟的妇女（无被动吸烟）高1~2倍。吸烟与职业的或环境的致癌因素同时对人起致癌作用时，其结果比单独因素所起的致癌作用相加还要大，称协同作用。吸烟与饮酒也起协同致癌作用。如果每天平均吸烟20支，吸了20年的烟民患肺癌的危险性比不吸烟者高20倍。年龄小于20岁即开始吸烟者，死于肺癌的人数比不吸烟者高28倍。 职业性致肺癌因素：在70年代，我国有些工业城市，在工厂集中的地区，肺癌的发病率和死亡率特高，当时有的城市已居各种恶性肿瘤的首位。目前认为与下列物质接触的职业与肺癌的发生有关：石棉、砷化合物、铬化合物、镍化合物、二氯甲醚、电离辐射、芥子气以及煤烟、焦油和石油中的多环芳烃类等。例如石棉工人死于肺癌者7倍于一般人群，而石棉工人中吸烟者患肺癌的危险性是一般人群的50~90倍，这是吸烟与石棉起协同作用所致。 ⑶大气污染等环境污染：工业的废气如果处理不当，可污染厂矿内外的环境和大气。此外城市中每天燃烧的大量煤、柴油、汽油以及柏油马路的铺设和机动车辆的使用，均可导致居民密集区空气的污染。一般城市中的肺癌发病有10%，污染严重的城市有25%左右是由大气污染引起的。近年来，室内装修所用石材、油漆、地板胶、塑料饰物、粘合剂等带来了室内污染。 ⑷厨房烹调油烟和室内生火污染室内空气：烹调时，当油锅里的温度在摄氏200度以上时，所用油脂即发生化学变化，油烟随着沸腾的油挥发出来，油烟中含有杂环烃、苯并芘等致癌物质。烹调油烟是非吸烟女性、炊事人员发生肺癌的危险因素，是经常在厨房工作者的一个威胁。室内生火常用的燃料有柴草、木材、煤炭、油类、煤气、天然气等，当燃烧时产生的烟雾和气体是有害的，且具有致癌性。 ⑸室内氡污染：氡是一种放射性物质，广泛的存在于自然界的土壤、岩石、建筑材料中。它是铀、镭经衰变而成的产物。氡的同位素及其衰变产物被称为氡子体。只要是有氡的地方就会伴存着子体，氡及其子体危害人的健康。氡可通过地基、建筑物的缝隙、建筑材料结合处、管道入室部位松动处进入室内，建筑材料中也可能有氡逸入室内。我国制定的室内空气中氡浓度标准为100贝克/立方米。1994年以来，我国调查了14个城市的1524写字楼和居室，发现氡含量超标者占，最高达596贝克/立方米。1990年，北京的地下室监测，有室内氡浓度超过200贝克/立方米。国际上认为暴露于300~500贝克/立方米氡浓度下的人群，其肺癌的死亡率是正常暴露水平下人群的2倍。有研究估计美国每年约有万名氡致癌病例。认为在美国氡的危害是仅次于吸烟的第二大致肺癌因素。世界卫生组织推算在各国所有的肺癌患者中，有5%~15%是室内氡暴露造成的。 ⑹肺癌的其它危险因素：肺部既往疾病，如肺结核、肺炎、慢性支气管炎、肺气肿等，但比起上述五方面因素，既往疾病史所发生的作用是较小的。某肺癌高发区居民血内硒的含量偏低。国内外研究证明，一定量的硒对于癌症有抑制与预防作用。研究发现我国某锡矿矿工肺癌患者饮食中肉食、蛋、豆制品摄入偏少。 ⑺在内外因素的影响下，人体内癌基因与抑癌基因的多基因突变，使细胞多阶段受损和修复错误，最后引起癌变。已知癌基因ras、myc、Rb 等和抑癌基因p53与肺癌的发生有关。 肺癌常见症状： ①咳嗽，多为刺激性咳嗽。②痰中带血，多为血丝痰。③胸闷胸痛，一般症状轻，定位模糊。当癌瘤侵及胸膜、胸壁时，疼痛加剧，定位较前明确、恒定。④气促，癌瘤阻塞所致的肺炎、肺不张、恶性胸腔积液、弥漫性肺泡病变等均可引起。⑤发热，阻塞性肺炎或癌性毒素所致。⑥晚期患者可出现较明显的恶病质。⑦其他。 肺癌的预防： ⑴不吸烟及戒烟：①有组织、有计划地在群众中开展吸烟有害健康、防癌就要坚决不吸烟和戒烟的健康教育。从小学开始在课程中加进吸烟危害健康的内容。②医务人员、学校的教师、文艺体育工作者、新闻工作者、各级领导干部应该带头不吸烟，作为广大群众的榜样。③卫生部门、教育部门、新闻机构和群众团体要开展吸烟有害的宣传教育。④采取措施在所有公共场所禁止吸烟。英美等国家自60年代起，大力宣传吸烟有害健康的活动，使人群的吸烟率每年以1~2%比例下降，这些国家的逐年上升的肺癌发病率到90年代，已开始被遏止或逐渐下降。不论您吸烟已有多少年，不论您是否患了肺癌，不论您年龄多大，请您立即下决心戒烟，对您都是有好处的。戒烟后沉积在你体内的致癌毒素会逐渐减少。如果你是患者，戒烟可以巩固你的疗效。戒烟可以恢复你的免疫功能，增强体力，预防癌症和其他疾病。 ⑵预防职业性肺癌：①政府部门对工矿企业要监督管理。②改革生产工艺，减少粉尘、烟雾，降低环境中有害物质浓度，不断提高生产自动化、机械化、密闭化的程度，生产者避免或减少直接接触已知致癌因素。③加强个人防护，生产时注意正规操作，生产后换下工作服，洗淋浴，工作服不带回家。④定期监测环境中有害物质的浓度，不得超过国家允许标准，及时采取有效防护措施。⑤定期查体，如发现与职业有关癌前病变或早期癌，应及时治疗，并调离有致癌因素的职业环境。 ⑶预防环境污染：1991年，国务院颁布了《大气污染防治实施细则》，对于预防肺癌和其他有关疾病，起了很重要的作用。其主要内容是①人民政府、工矿企业、建设项目应当把防止大气污染纳入生产建设和技术改造计划，加强监督管理。②大气污染的防治设施和规章制度经验收合格，建设项目方能投入生产或使用。③防治烟尘污染。④新建住宅区应当实行热电联供，或集中供热，推广低污染燃烧技术，逐步限制散煤燃烧。⑤禁止在居民区新建排放含有有毒物质的废气和粉尘的建设项目，已投入生产的应当进行净化处理。⑥因特殊情况，需在人口集中地区焚烧沥青、油毡、橡胶、塑料、皮革以及其它产生有毒有害气体的物质，需经当地环境保护部门批准，并设置焚烧炉集中焚烧。建筑施工需熔化沥青，使用固定熔化装置时，应当采用密闭方式。⑦各级政府环保部门对机动车船排气污染的防治要统一监督管理。超过国家规定污染排放标准的汽车，不得制造、销售或进口。⑧对有违反国家规定者负法律责任。 ⑷控制室内烟尘等污染：①室内煤炉、煤灶要设有烟囱，保持炉灶的密闭。烟囱要经常清扫，保持通畅。②逐渐以燃气代替燃煤取暖、做饭。 ③保持厨房通风，厨房要安装抽油烟机或排凤扇，点火同时打开抽油烟机或排凤扇。④烹调时，油锅温度不要超过200度，不能让油锅冒烟，少用煎炸烹调方式，选用精制油作为食用油。⑤起居室和卧室要与厨房分隔开，避免污染的厨房空气进入其他居室。⑥室内装修、装饰，采用无污染材料，为了防止装修材料散发有害物质对居民的危害，在装修完毕后应通风1月后，才开始住人。 ⑸控制室内氡污染：①从建筑上说，要建造密实的屏障，避免氡向室内渗透，通常没有裂隙和孔洞的水泥屏障就足以阻挡氡的渗透。良好的通风条件也是控制氡污染的重要环节。②房屋建筑前要严格进行地基选择，必要时请有关部门做氡的测试，然后采取降氡措施。注意建筑材料的放射性，选择合格的建材。③从个人来说，购买房屋时先要了解清楚房屋所在地区是否属于地层氡的含量较高地区，避免在这样的地区购房。④选择放射性物质含量低的建筑材料做装修材料。⑤填平、密封地板和墙上的裂缝，⑥将地下室作为居室或工作场所，一定要监测室内氡浓度，氡浓度过高的不宜作为居室或工作场所。 ⑹饮食预防与化学预防。美国人马昌等研究证实多吃各种绿叶蔬菜和番茄（西红柿）对预防肺癌有明显保护作用。研究人员观察到蔬菜中的黄体素（Lutein）、番茄红色素（Lycopene）和吲哚（Indole）及其它蔬菜成分对人体有抗癌作用。齐勒等发现十字花科蔬菜（如油菜、菜花菜、卷心菜、大白菜、甘蓝、花椰菜、芜青等）对肺癌的防护作用更加突出。美国癌症研究所和中国医学科学院肿瘤研究所在云锡矿工肺癌的研究中，除发现与上述相同结果外，还发现葱蒜类对肺癌的防护作用，其有效成分可能是类胡萝卜素及其复合物。在该矿的研究中，研究发现多吃豆腐，适量吃肉类和蛋类也有防护作用。 增加食物中蔬菜、水果的摄入量，尤其多食富含胡萝卜素、维生素C、维生素E、叶酸、微量元素硒等食品，可以降低肺癌的发病率。高脂肪、高胆固醇膳食和饮酒会增加患肺癌的危险性。 维生素A能维持细胞膜完整性，维持上皮组织正常代谢，阻断细胞癌变过程，能加速细胞核DNA修复，对基因表达具有调控作用。格拉汉（Graham）在夏威夷多民族人群中研究发现，每月摄入维生素A少于25000国际单位者，患肺鳞癌的危险性高于每月摄入大于15万国际单位者。 维生素A的衍化物和胡萝卜素及类胡萝卜素预防肺癌更引起注意。湖南肿瘤医院1989年报告，在湖南两个矿于1984年应用国产维胺酯（RI）和维胺酸（维生素A的衍化物）治疗痰细胞中中度或重度不典型增生者。治疗后一般情况改善，血液内免疫球蛋白IgA和IgM升高。治疗组与对照组的肺癌发生率为1比4，且增生细胞平均级别下降，提示本品在化学预防上有一定疗效。 ⑺生活规律，心情愉快，劳逸结合，锻炼身体，增加防病抗病的能力。 ⑻中年以上居民应定期检查身体：当出现刺激性干咳、痰中带血丝等症状时，应及时到医院检查。如家中有人曾患肺癌，其他成员应引起注意，须定期检查。
你好，通常肺癌的初期不会有症状，通常很多肺癌是因肿瘤引起症状后才被发现的。1.咳嗽：咳嗽是肺癌最常见的症状，通常是由于长在支气管内的肿瘤，阻塞空气的进出或刺激支气管壁而造成。2.咳血：咳血是肺癌常见的症状，由于肿瘤侵入支气管黏膜的血管，会发生咳血的情形。3.呼吸困难：当癌瘤阻塞支气管时，导致肺萎陷，减少了肺活量，造成胸闷、呼吸困难的情形。4.肋膜积水：若肿瘤扩展到肋膜，不仅会引起胸痛，也会出现恶性肋膜积水，导致呼吸困难。5.声音嘶哑：若肿瘤压迫到喉头的回返神经时则可能会造成声带麻痹，导致声音嘶哑。6.吞咽困难：若肿瘤扩散转移到食道旁的淋巴结，而压迫到食道则会造成吞咽困难。7.上腔静脉症候群：若癌肿瘤压迫到上腔静脉，会使上半身的静脉血液返回心脏受阻，造成病人脸部和颈部的肿胀，严重者尚可导致呼吸困难、脑压增高、意识不清…等。8.疼痛及无力感：若肿瘤位于肺尖压迫到臂神经丛，会引起肩膀、手臂或手的疼痛及无力感。9. 头痛、呕吐、视觉障碍：若肿瘤转移到脑部，会造成颅内压增高，可能会产生头痛、呕吐、视觉障碍等症状。
农村石棉瓦很多在日常生活中对人有一定的危害。
石棉瓦在很多地方已经禁止生产。因为里面有太多石棉成分（化学纤维），容易造成呼吸道、肺部受损，是不可逆的。
石棉瓦里面还有大量的致癌物质， 所以对日常生活危害还是很大的 最好不要用了。毕竟你每天都生活在里面 。
石棉瓦危害：
石棉瓦是一种天然的矿物，根据其生成不同可分为纤维蛇纹石石棉和角闪石石棉两大类。我们最常见到的是纤维蛇纹石石棉，因而这一种石棉用处最大。 这种石棉也称为温石棉。 温石棉是含有结晶水的镁硅酸盐 。
由于温石棉具有良好的耐火、耐碱、坑拉强度高，容重小以及很好的吸附能力等优点，因而石棉能与水泥很好地结合在一起。 常见的一些简易屋顶就是用波形石棉水泥瓦搭建的，此外工厂为了防火方面的考虑不少车间里也用石棉瓦。
石棉瓦中温石棉约占15~20%，普通硅酸盐水泥占80~85%，它们能牢固的结合，因而不含有石棉粉尘飞扬 和对人体的危害。而石棉对人的危害主要是指石棉采矿、 运输、生产过程中产生的石棉粉尘飞扬而造成的。 如汽车刹车片，山于摩擦而产生的粉尘对环境会造成一定的影响，当然也会危害人的健康。
以上内容参考：百度百科——石棉瓦
对于肺癌患者，肺癌靶向治疗相比于化疗毒副作用小，有较高的选择性和安全性，能够最大程度延长患者的生存期，是一种高效的肿瘤治疗方法。但是，不是所有肺癌患者都可以服用靶向药，哪些人适合服用靶向药进行治疗呢？需要进行肺癌靶向用药指导基因解码明确。
（《 健康 时报》肺癌患者指导专栏第一期）
《2020世界癌症报告》指出，肺癌位居全球恶性肿瘤发病首位，是目前全球癌症死亡的主要原因，约占癌症死亡总人数的[1]。肺癌作为我国第一大癌症，也具有很高的死亡率[2]。确诊肺癌对患者和患者家庭而言是沉重的打击。但是，近年来，多种肺癌新型治疗的应用已显著提高患者的生存[3]，肺癌治疗也正在逐渐走向慢病管理。
除了先进治疗方式的应用，医生与患者和患者家属之间在治疗过程中的默契与配合对于治疗的成效也十分关键。
本专栏将对话肺癌领域权威专家，带您更好地和医生交流，共同抗击癌症。本期邀请上海市同济大学附属肺科医院肿瘤科副主任苏春霞教授为大家解疑答惑。
问：多数家庭谈癌色变，感觉确诊肺癌就是拿到了“死亡通知书”，是这样吗？
苏春霞：
这些问题经常会在肺癌诊治过程中被问及，作为医生，看惯了生死，但对于患者，我们本着“有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰”，不过目前我们医生和患者都处在了一个好的时代，我们有更多更强大的治疗方式去应对肺癌，有足够的信心去治疗肺癌。所以遇到这样的问题，我们和患者及家属沟通起来也是非常得心应手，通过一番讲解，通常能够打消治疗的多方面顾虑。第一步告知患者我们要如何去诊治肺癌，第二步告知目前有了许多有效的治疗手段去治疗肺癌，能够达到什么样的治疗效果，以及全程治疗过程，对患者正常学习工作等生活的影响。
关于肺癌的诊治过程，一般情况下肺癌分期和诊断同时进行，如果怀疑肺癌，一般会完善全身检查，看属于早期、中期还是晚期，根据不同的分期情况给予不同的治疗，一般来讲，早期患者无论是可以手术的或者是采取局部放疗的患者，能够达到根治的目的，中期的患者可能需要采取多学科治疗策略，晚期则是以内科治疗为主的综合治疗。
根据国际肺癌协会(IASLC)发布的第八版肺癌TNM分期标准，目前临床上将肺癌分为I~IV期。
I期患者淋巴结还没有发生转移，多数患者都可以有手术机会，少数不能手术的患者可以做立体定向放疗，也可以得到临床治愈。
II期和III期属于中期,可有淋巴结有转移，但还没有发生远处转移。这个阶段的患者可根据情况接受手术或者放疗为主的根治性治疗手段，根据具体情况需要术前或者术后需要做新辅助或辅助治疗。
III期的患者是比较复杂的一个期别，虽然没有出现远处的转移，但处于局部晚期，所以需要再根据患者的具体情况，进行多学科会诊，制定联合治疗方案。
IV期的患者肺癌已经出现肺内转移、胸内转移或者其他远处转移，例如脑部、骨头、肝、肾上腺等等一些器官。这类患者采取以肿瘤内科为主的综合治疗模式。目前，靶向治疗和免疫治疗的出现也让这类无法手术的患者有了更多治疗选择[4]。除了传统的手术、放疗和化疗，目前对于肺癌而言，我们多了更加精准治疗选择的靶向治疗，还多了可以达到持续缓解甚至治愈的免疫治疗，握在我们手中的武器越来越多，而且一旦采取了更加精准的治疗手段，患者存活期越来越长，同时生活质量也得到保障。
问：在肺癌患者确诊后，有的会向医生询问“现在最火的治疗方案XXX，别人都在用，我能不能用？”怎么看待？
苏春霞：
目前很多渠道可以获取信息，但建议大家尽量看医疗官方网站的咨询，而且很多大医院都有了外科医疗助理，医生或者医疗助理会详细指导围手术期患者的各项注意事项的，让他们尽可能的获得一个更好的手术效果。
对于一些中晚期无法接受手术、或者病情相对复杂的患者，我们会进行多学科的诊治，明确他的病理和基因分型等情况后再来制定相应的治疗规划。目前有了很多的治疗手段，但是我们在临床实践中治疗肺癌一般遵循指南的建议或者大型临床实验的结果。每位患者都是特殊的个体，无论是肿瘤生物学特性、分期情况合并症情况以及病理、基因特点等都不相同，因此建议不要和其他患者的情况进行比对，最适合个体的方案才是最佳方案。
根据我国原发性肺癌的诊疗规范，肺癌分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌，其中非小细胞肺癌占到80%~85%，小细胞肺癌占到15%~18%左右4，例如对于非小细胞肺癌中的肺腺癌，我们就会建议下一步先基因检测，基于我们中国的CSCO指南，如果查出来有EGFR/ALK/ROS1这三个驱动基因突变，我们就可以应用相应的一线靶向药物；如果没有检测到基因突变，我们会基于患者的具体情况考虑能否采用免疫治疗为基础的治疗方案。
所以在我们和患者及其家属沟通治疗方案的过程中，通过解释肺癌让他们了解“为什么要做各种检测？”、理解“为什么他的治疗方案是这样的”是很重要的，同时，虽然现在网络很发达，网上可供患者了解疾病知识的渠道很多，但是我们还是建议患者首先要遵医嘱，其次要会识别和判断，通过一些权威的、官方的渠道去了解疾病知识。
问：有些肺癌患者尤其是晚期患者，很容易产生消极、负面的情绪，怎么来帮助他们呢？
苏春霞：
我们希望患者保持心态的乐观和平和，相信医生。随着治疗的不断发展，我们现在已经有了多样化的治疗方案了，也仍然在不断 探索 更多的可能。
目前主流的针对肺癌的治疗方式有“五大种”：手术、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗4。我想消除消极、负面情绪的最好方式，就是给与患者最佳治疗手段，同时看到我们目前治疗方案的疗效，因此我们会告知患者具体用药的疗效、副反应、长期生存的情况。
基于全程管理的理念，我需要告知患者整个治疗过程和可能遇到的问题是什么，对于打消患者的疑虑也是很重要的。
性价比是目前很多患者和家属需要考虑的问题，所幸我们目前治疗药物的选择还是很多的，例如EGFR的抑制剂，我们目前就有一代药物、二代药物及三代药物，根据患者的具体情况可以选择不同的治疗药物，结合药物疗效及经济学，目前很多靶向治疗药物都已经纳入到我国医保目录中了。
患者在早期确诊和治疗阶段，首先要知道的是“有得治”和“应该治”。近几年其实得益于新的治疗方式的不断发展和应用，临床上晚期肺癌患者的5年生存率已经有了显著提高[5]，达到了一个新的高点，实现了突破，例如有的患者本来评估可能只能活一年，但是积极接受治疗后获得了良好的结果，第二年又有个更新的可以更换的治疗方案，最终获得了一个长期的生存。
所以接受正确、标准的治疗并坚持治疗是我们一直在强调的，患者一定不要放弃治疗和生存的希望，要积极、乐观地建立治疗信心。
下期预告：
晚期肺癌就是绝症吗？患者最想要的“定心丸”就是可以活下去的希望，肿瘤治疗中哪些数据是患者需要知道的？患者在肺癌治疗过程中如何与医生沟通配合？敬请期待下一期，将由中国医学科学院肿瘤医院内科主任李峻岭教授带来肺癌科普。
[1] Wild CP, Weiderpass E, Stewart BW, editors (2020). World Cancer Report: Cancer Research for Cancer Prevention. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer.
[2] 郑荣寿,孙可欣,张思维等. 2015年中国恶性肿瘤流行情况分析.中华肿瘤杂志[J],2019,41(1)
[3] 国家药品监督管理局. 晚期非小细胞肺癌临床试验终点技术指导原则
[4] 2020 CSCO非小细胞肺癌诊疗指南
[5] 周永召, 李为民. 肺癌免疫检查点抑制剂治疗的不良反应及其防治[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2020, 43(02):91.
杀杀 Roy S Herbst, John V Heymach, Scott M Lippman 1）肺癌具有家族遗传易感性。且具有尼古丁暴露易感性，已经发现的SNP有15q24– ，其变异与尼古丁暴露相关。并且其易感性与接触烟雾后DNA修复能力下降相关。长期吸烟与未曾吸烟的肺癌患者，致瘤因素完全不同。 2）EGFR突变是非小细胞肺癌发展的早期事件，调节增殖、凋亡、血管生成和侵袭，突变EGFR的去诱导表达导致肿瘤消退， 是酪氨酸激酶抑制剂厄洛替尼和抗 EGFR 单克隆抗体西妥昔单抗的治疗靶点。Ras-Raf-Mek 通路参与 EGFR 下游的信号传导。VEGF 是 VEGF 单克隆抗体贝伐珠单抗用于晚期非小细胞肺癌的靶点。 KRAS突变是吸烟相关肺腺癌之前的早期事件。激活KRAS突变仅在非小细胞肺癌（主要是腺癌）中发现，与EGFR和HER2激酶域中的突变相互排斥。 3）microRNA-128b 的缺失，是位于染色体 3p 上的 EGFR 的推定调节因子，已被证明与肺癌患者对 EGFR 抑制的反应相关。 The Cancer Genome Atlas Research Network 1）将患者分成两类，一类为具有已知突变的癌基因组，另一类为不具有已知突变的癌基因阴性组。MET和 ERBB2 的扩增以及NF1和RIT1 的突变是原癌基因阴性的肺腺癌的驱动突变。 2）性别与肺腺癌突变模式相关。来自女性队列的肿瘤中富含EGFR突变，而位于 X 染色体上的 RNA 结合蛋白 RBM10中的功能丧失突变在来自男性的肿瘤中富集。 3）对肺腺癌基因表达数据进行无监督分析，并归类为三组：the terminal respiratory unit (TRU, formerly bronchioid), the proximal-inflammatory (PI, formerly squamoid), and the proximal-proliferative (PP, formerly magnoid)。PP 亚型富含KRAS 突变，STK11肿瘤抑制基因失活。PI 亚型的特点是NF1和TP53共突变。TRU 亚型包含了大部分EGFR突变的肿瘤以及表达激酶融合的肿瘤。TRU 亚型在预后上是有利的。 *在胶质瘤复发分析中，也可以比较各个通路激活的比例，相比于比较不同基因突变的情况或者基因表达高低具有不同的意义。 Helena Liljedahl, Anna Karlsson, Johan Staaf 1）通过重新评估样本类型，比较SSP2预测准确性。发现SSP2准确性为。 2）比较了SSP2分类和TRU亚型原始分类一致/不一致的情况，共四种。 (a) TRU‐TRU (=concordant TRU), (b) TRU‐nonTRU, (c) nonTRU‐TRU and (d) nonTRU‐nonTRU (=concordant nonTRU)。生存分析显示生存结局更贴近于单样本预测器的预测结果。 *我们经常思考如何评估基因对的预测结果，这篇文章将重分类和原始分类一致/不一致的情况分为四组，并比较生存。是可借鉴之处。 *此研究的生存分析显示分类性能不加，分类器可以改进。 Lishuang Qi, Libin Chen, Yang Li, Zheng Guo *研究用于构建分类器的两类样本是非小细胞肺癌患者及其正常对照，正常对照的预后虽然很好，但是和肿瘤样本的特征是有差异的。这样训练出的低风险的样本只是在生存上比较贴近正常样本，但是在分子亚型上和正常样本差异较大。而我们使用浸润前和浸润样本进行训练，重分类一期样本，重分类的组在生物学上也更贴近训练的样本。
单克隆抗体药物靶向性强，对癌细胞的追踪能力高，只聚集在癌细胞周围，能阻断癌细胞的生长，并让癌变部位萎缩，从而达到低剂量、低毒副作用的有效治疗。它就像“生物导弹”一样，注入人体后，不断寻找受体，一旦发现了癌变细胞，就在周围凝聚，结合，阻断癌细胞生长
PD-L1阿得贝利单抗是咱们国家首个自主研发的PD-L1抑制剂，它是用于治疗广泛期小细胞肺癌的，目前CAPSTONE-1 III期临床研究成果已经正式全文在线发表于《柳叶刀·肿瘤学》了，研究成果能够在国际权威学术期刊上全文发表，也从另一个角度证实了其含金量。事实上，广泛期小细胞肺癌属于难治性∞、高侵袭性的肺癌亚型，之前患者的治疗选择始终有限，既往研究中，研究人员探索过分子靶向药物在小细胞肺癌治疗中的价值，但是40年来几乎没有突破，而直到近几年，以PD-L1抑制剂为代表的免疫检查点抑制剂为小细胞肺癌患者带来了希望的曙光。
2019年6月，医学权威杂志《柳叶刀》发表了一篇重磅论文，文章中研究了1990-2017年中国近三十年全国各省市居民的主要死亡原因，该项研究由中国CDC、北京协和医院及美国华盛顿大学等共同完成，对于揭示中国人健康状况及患病情况意义重大。
该项研究表明，随着时代变化，威胁中国人健康也在发生变化，如今主要死亡原因已不再是传染病，而是慢性疾病。曾几何时，下呼吸道感染以及新生儿疾病是中国最主要的死亡原因，随着经济发展和现代医学水平提升，死亡率已经降到第十位。取而代之，中风、缺血性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、阿尔茨海默症成为中国人五大主要死亡原因，其中“中风”更是成为国人健康头号杀手。除此之外，肝癌、胃癌、高血压性心脏病、食管癌等疾病也在危害中国人的健康。
十大危险因素，膳食因素占主要
目前高血压、吸烟、高钠饮食以及空气污染是引发过早死亡的排名前四位的危险因素，诸如高血糖、高血压、高钠饮食、肥胖、高胆固醇等都是和膳食紧密相关，由此可见大部分的疾病死亡都是不良的日常饮食生活习惯导致的。吸烟更是成为中国各地区导致寿命减少的首要危险因素，提倡禁烟、低盐、减食是未来健康趋势。
整体而言，经济越发达地区、越靠近东南沿海，疾病负担越小，这主要和经济发展水平及医院基础设施相关。
孕产妇及新生儿死亡率出现70-80%大幅度下降，从侧面反映了中国经济的发展以及疾病负担从传染病向慢性疾病的转变。
肺癌是发病率最高的肿瘤，癌度对肺癌的相关文献研究和科普将会一直进行。癌度致力于帮助患者和家属获取相关信息，在最恰当的时机做出恰当的决策，获取更好的可能。
一、认识肺癌
肺是一个位于胸腔的锥形器官，当人吸气时把氧气带入身体，呼气时把人体的二氧化碳排出。人有左右两个肺，分别位于胸部的两边。每个肺由支气管与气管相连。左右两肺各由一条斜行的叶间裂分为上、下两叶。右肺上叶又被一横行的副叶间裂分出一中叶，故左肺为两叶，右肺为三叶。一层称为胸膜的薄膜包围着肺部。
肺具有柔软的、海绵状的构造，在呼吸时可以伸展。肺的内部就像树的枝杈一样。支气管不断分枝，越来越细，最细的分枝称为细支气管，比头发还细，每一条细支气管末端是一团细小的被称为肺泡的囊（见下图）。肺泡行使氧气和二氧化碳的交换功能。
图：肺脏的构造
据统计，每年全球新发肺癌180万。肺癌的5年生存率约为4-17%，这与发现时的分期以及地理区域有关。肺癌分为两大类，小细胞肺癌和非小细胞肺癌，其中非小细胞肺癌又分为非小细胞肺腺癌、非小细胞肺鳞癌和肺大细胞癌。目前靶向治疗研究最多的非小细胞肺腺癌，非小细胞肺鳞癌和肺大细胞癌有相应的临床试验药物。小细胞肺癌的靶向药物目前看来还比较远，不过小细胞肺癌对放化疗很敏感。
肺癌初诊后，后续的治疗大致遵循以下的步骤：
二、肺癌的早期诊断
肺癌的早期诊断目前没有较为稳妥的技术，常规体检的胸片对于发现肺癌无太大助益。国内外目前认可的是对高危患者使用低剂量CT，高危患者的定义：55岁以上，每年抽烟≥30包。低剂量CT筛查出较小的结节也不一定都是肺癌，而且CT还存在一定的辐射性，且成本较高，不适合作为普筛手段。而且低剂量CT筛查具有一定的假阳性，如果很小的结节在每一年的检查中没有大小变化，一般倾向于观察。未来如果可以把分子检查手段，如肿瘤标志物、血液循环肿瘤DNA，循环肿瘤细胞计数和低剂量CT结合起来，可能有望提供肺癌早期诊断的检出率、敏感性和特异性。
癌度请您看下图：国内外几个大型的临床试验，使用的都是低剂量CT，这些试验入组了几万名受检者，连续跟踪很多年，可以看出来筛查出的早期肺癌比例约在1%以下，而且I期肺癌比例很高，都在60%以上，I期没有发现转移的肺癌治愈率是非常高的。因此癌度提醒您，如属于高危人群，确实感觉不适就做个CT吧，胸片不大管用。
图：临床试验中I期肺癌的诊断比例
这一次癌度通过柳叶刀杂志最新的一篇文献，来给大家梳理下肺癌现在的治疗措施和比较新颖的靶向治疗手段。
三、早期肺癌的治疗
目前，手术是肺癌治愈的唯一手段，即在肺癌发生转移之前就手术切除原发病灶，但很多时候肿瘤在很小的时候就发生了转移，因此没有办法保证I期肺癌可以100%治愈，因为没有人可以承诺100%没有转移，虽然影像学看起来很小，而且其他脏器没有发现转移灶，但仍无法100%排除。总而言之早期肺癌的五年生存率还是要好很多。下面是几种肿瘤分期的五年生存率。
试验分析表明，IB至IIIA期患者在手术后使用辅助化疗可以获益，在五年生存率上可以有的提升。但是早期肺癌患者辅助使用贝伐单抗对于生存获益没有影响（ECOG1505），非选择的早期肺癌患者使用EGFR的靶向药物如吉非替尼、厄洛替尼也没有生存获益。对于存在EGFR突变的早期肺癌患者使用EGFR-TKI的研究正在进行中，ALK靶点的早期肺癌患者亦是如此。因此对于早期肺癌患者，使用贝伐单抗、EGFR的靶向药物需要仔细咨询医生再决定。
对于I期肺癌患者如存在手术禁忌症，或者排斥手术，可以考虑使用大剂量立体定向放射外科，对肿瘤病灶进行局部控制。一些II期临床试验研究表明立体定向放射外科的5年局部控制率在85%左右。
IIIA-B期的局部进展期肺癌一般不适宜使用手术切除，常规的是使用顺铂、卡铂等含铂的化疗，配合放疗进行控制。
四、晚期肺癌的治疗
晚期非小细胞肺癌患者的治疗进展很大程度受益于分子检测技术的进步，约69%的晚期非小细胞肺癌患者可以找到潜在受益的靶向药物。对于年轻的、非吸烟的腺癌患者，找到潜在靶向药物的概率较大。没靶向治疗机会的肺癌患者一线治疗方案仍然是以铂为基础的化疗，也可以添加贝伐单抗。需要注意的是贝伐单抗不适用于非小细胞鳞状细胞癌，这容易导致较大的出血风险。最近发展起来的PD1对鳞状细胞癌较为适用，其他肿瘤类型也有相应的临床试验。
目前分子靶向研究和应用较为成熟的非小细胞肺腺癌，也是靶向药物最多的肺癌亚型，下图是肺腺癌的基因突变和对应的频率。需注意的是亚裔患者的突变频率有一定的特点，EGFR基因突变频率更高。
图：肺腺癌的驱动基因突变和频率（中国人的EGFR突变频率更高，在40%左右）
肺腺癌常见的基因突变、频率和靶向药物如下：
1、EGFR靶点
EGFR基因突变在肺腺癌里频率较高，非亚裔的频率是10-20%，而亚裔非吸烟患者的频率在40%左右，也有文献统计说50%，这也是为何很多患者盲试易瑞沙和特罗凯也有效的原因，频率几乎一半。EGFR基因在鳞状细胞癌里偶尔出现，没有特别高的频率，因此鳞癌患者谨慎盲试EGFR靶点的靶向药物，最好做基因检测确定突变情况。
EGFR基因90%以上的突变发生在19号外显子缺失和21号外显子的L858R。这两种突变位点适用于第一代EGFR靶向药物吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼。19外显子缺失和L858R突变之外的称之为罕见突变，如L861Q，G719X，S768I等，这些突变位点适合使用第二代靶向药物阿法替尼，即不可逆的EGFR和HER2双重抑制剂。虽然有临床研究表明，阿法替尼相比吉非替尼可改善PFS和客观响应率，但是副作用较大，目前阿法替尼优势还是在EGFR的罕见突变位点，或Her2突变导致的耐药。
一般而言靶向药物总是存在耐药的问题，一代EGFR靶点药物耐药的主要原因是EGFR基因的二次突变，即产生了T790M突变，频率为50-65%，存在T790M突变的患者适用的靶向药物是奥希替尼（AZD9291），临床阶段的靶向药物还有Rociletinib（CO-1686）。当然奥希替尼也会耐药，耐药的原因可能是EGFR基因的C797S突变，或者Her2，或者c-MET扩增等。C797S突变如果和T790M突变在同一条染色体则称为顺势构型，目前没有靶向药物，如果C797S和T790M在不同的染色体上，即反式构型，则可以使用一代和三代靶向药物联合来治疗。
存在脑转移的EGFR患者，现有的研究表明如果可以使用靶向药物控制就不进行放疗，全脑放疗仅有一次机会。如果病灶数目小且不超过3个，不能靶向控制，就使用伽马刀。入脑效果较好的靶向药物有特罗凯，达克替尼（PF299804）、AZD3759，AZD9291等。癌度提醒您，需注意的是临床阶段的AZD3759不具有T790M靶点，存在T790M突变的脑转患者建议选择AZD9291。
2、ALK融合
ALK融合基因发现于2007年，后续一系列对应的靶向药物相继出现，目前ALK的靶向药物也有3代了。最常见于ALK基因的20号外显子与EML4发生融合，其他的融合伴侣基因还有KIF5B、TFG和KLC1等，目前发现有27种融合形式，因此检测时需确保这些融合位点都做了详细的覆盖，避免漏检。ALK在非小细胞肺癌的突变频率为2-7%，年轻非吸烟的患者较易出现该基因突变。ALK基因的检测方法有FISH、免疫组化（IHC）、测序等。一般而言是与其他驱动基因互相排斥。
ALK突变的第一代靶向药物是克唑替尼，2011年获批上市，克唑替尼具有ALK、ROS1和C-MET三个靶点。存在ALK突变的患者使用克唑替尼的中位PFS约为个月。克唑替尼耐药后可以使用第二代ALK抑制剂，主要有色瑞替尼（LDK378）、艾乐替尼（CH5424802）、Brigatinib（AP26113）和X-396，其中色瑞替尼和艾乐替尼已经获批上市。这些二代ALK抑制剂都有相应的临床试验，癌度需要着重提醒的是，不同的二代ALK抑制剂对不同的ALK耐药位点起作用（详细见癌度ALK专帖），因此克唑替尼耐药后，较为灵敏地检测出ALK是什么耐药位点，对于选择恰当的二代ALK抑制剂非常有益，由于组织样本难以获取，因此如果对血液样本使用数字PCR检测ALK常见的这些耐药位点，将使得很多患者受益，再次呼吁基因检测公司引起重视，早日开发。
ALK的第三代靶向药物是PF-06463922，该药几乎可以抑制导致克唑替尼耐药的所有耐药位点，靶向ALK和ROS1。最新的研究发现ALK的L1198F突变也导致PF-06463922耐药，但是这一耐药位点可以重新用回第一代克唑替尼。
入脑能力上，艾乐替尼的入脑效果较强，研究显示PF-06463922和克唑替尼也具有入脑能力
3、ROS1基因
ROS1基因的突变形式也是融合，在非小细胞肺癌中的突变频率为1-2%，多见于肺腺癌，目前鉴定出9种融合突变形式。ROS1基因检测的金标准是FISH，其他检测技术有免疫组化、二代测序等。存在ROS1突变的患者一般较为年轻。
ROS1的获批靶向药物为克唑替尼，之前经过化疗治疗的患者使用克唑替尼，72%的患者响应，中位PFS为个月。ROS1突变的患者克唑替尼也会耐药，耐药的形式主要是激酶区域的二次突变（CD74-ROS1的G2032R），其他的耐药情况有旁路激活，如c-KIT或KRAS基因突变，目前正在研究的其他ROS1靶向药物包含色瑞替尼、卡博替尼、PF06463922。癌度需要提醒的是ROS1的靶向药物与ALK的靶向药物不是完全重合的，比如艾乐替尼对ROS1的效果就不理想，因此任何时候请参考数据，慎之又慎。
4、RET融合
RET基因融合在非小细胞肺癌的突变频率为1-2%，非吸烟的肺腺癌和鳞癌里都可能存在RET基因融合突变。RET基因的检测技术与ALK和ROS1的一样，都是FISH、免疫组化和测序等。
多种靶向药物显示对RET基因具有控制作用，如舒尼替尼、索拉菲尼、凡德他尼、卡博替尼、艾乐替尼、阿帕替尼、乐伐替尼和帕纳替尼等，以上靶向药物多数处于临床试验阶段，比较确定的是凡德他尼和卡博替尼。有关RET的靶向药物和相应的临床数据详情请见癌度微信号的RET专贴。
5、c-MET扩增或14外显子跳跃突变
c-MET扩增在肺腺癌的频率为4%，在肺鳞状细胞癌的频率为1%。C-MET如果扩增倍数较高（MET:CEP7比例大于5）可能对MET抑制剂有较好的响应率，如卡博替尼、克唑替尼和INC280（Capmatinib）等。
另外最近发现的c-MET基因的14号外显子跳跃式突变也是一个驱动突变，14外显子跳跃式突变在肺腺癌的频率为3-4%，患者使用克唑替尼或卡博替尼也可以获益。
6、HER2扩增
35%的肺癌存在HER2蛋白过表达，HER2基因水平的扩增频率约为10%，HER2突变在非小细胞肺腺癌的频率约为2%，主要突变形式是20外显子插入突变，女性、非吸烟患者较为常见。
目前没有大样本的数据确切地表明HER2过表达在肺癌里可以应用曲妥珠单抗获益，虽然曲妥珠单抗在乳腺癌、胃食管结合部癌有效，但不是所有肿瘤都可以照搬，有一定组织器官的因素影响其有效性。一项临床II期试验表明达克替尼（PF299804）客观响应率在12%左右。需要注意的是达克替尼具有EGFR和HER2两个靶点，入脑效果很好。其他临床阶段的靶向药物还有曲妥珠单抗、T-DM1。
7、BRAF突变
肺癌里BRAF基因突变频率为3-5%，在吸烟的肺腺癌里较为常见。肺腺癌里BRAF基因V600E占了50%左右。存在BRAF基因突变的肺癌患者对维罗非尼、达拉非尼等靶向药物敏感，客观响应率为42%，中位PFS为个月。在黑色素瘤里观察到联合使用达拉非尼和曲美替尼可以获得较高的客观响应率（63%）。癌度之前报道了肠癌患者联合使用BRAF抑制剂和PI3K信号通路的mTOR抑制剂，有效率也更高。有需要的朋友可搜索关注癌度微信号，回复关键词找到该贴。
8、KRAS突变
KRAS突变在肺癌里非常常见，12号密码子突变频率大于90%，13号密码子频率低于10%。肺腺癌里的KRAS突变频率约为25%，鳞癌里KRAS基因突变频率为5%，在长期吸烟的非亚裔患者里，KRAS突变频率更加的高。直接针对KRAS突变的靶向药物目前还没有，思路是打击KRAS基因下游的MEK靶点，目前的药物有曲美替尼、司美替尼、MEK162、bemaciclib，索拉菲尼和索坦也有MEK靶点。不过目前看来这些靶向药物和化疗联用可能获益更大一些。
9、PIK3CA突变
PIK3CA的突变频率也不是特别高，但是该基因发生激活突变，会导致mTOR信号通路上调，一般使用mTOR抑制剂如依维莫司、雷帕霉素等。针对PIK3CA的处在临床阶段的靶向药物有LY3023414（临床II期），PQR309（临床I期）。
PI3K信号通路里的PTEN、NF1基因等如果发生了失活突变，也可以使用mTOR抑制剂，有关该基因及相关信号通路的内容，请关注“癌度”微信号查阅。
10、NTRK1和NTRK2重排
NTRK1和NTRK2基因重排在非小细胞肺癌的频率约为1-2%，重排突变的检测技术是FISH、免疫组化和二代测序。目前有一些NTRK抑制剂处于研发之中。这些药物分别是Entrectinib（临床II期）、LOXO-101（临床II期）、卡博替尼（临床II期）和DS-6501b（临床I期）。
11、肺鳞状细胞癌的基因突变
癌症基因组图谱的一项研究表明，96%的肺鳞癌患者存在基因突变（检测样本数178例），包含FGFR扩增，PI3K信号通路的基因突变、DDR2、EGFR和HER2的突变等，另外肿瘤抑癌基因TP53和P16突变也常见。
肺鳞癌里FGFR扩增的频率为5-22%，DDR2突变的频率为4%，目前有相应的靶向药物抑制这两个基因突变的临床试验开展，但无确切数据表明有较好获益。
12、小细胞肺癌的治疗
小细胞肺癌里几乎都存在TP53基因和RB1基因的失活突变，有时还有基因组水平复杂的重排。四分之一的患者在NOTCH基因家族也有失活突变。与其他肺癌亚型不同，最近25年里，小细胞肺癌的靶向治疗没有什么突破。唯一批准用于二线的药物是托泊替康。
小细胞肺癌通常对化疗敏感，但很多时候快速地发展出抗药性。因此多数患者使用依托泊苷（在日本使用伊立替康替代依托泊苷）联合顺铂或卡铂的双药化疗。
13、抗VEGF靶向药物
抗VEGF的靶向药物比较适合于化疗联合，但是需要谨记的是局限于肺腺癌，而且没有咯血风险的患者。雷莫芦单抗已经获批与多西他赛联合用于非小细胞肺腺癌。另一种靶向药物尼达尼布获得EMA批准，与多西他赛联合治疗肺腺癌患者，但是FDA没有批准尼达尼布。
14、EGFR抗体
Necitumumab是一种单克隆抗体，靶向于EGFR，Necitumumab与顺铂、吉西他滨联合使用，可以改善晚期鳞状细胞癌患者的生存获益。该药已经被美国FDA批准，但是欧洲EMA仅限该药用于存在EGFR过量表达的患者。
15、免疫治疗
肿瘤的进展不只是基因突变的事情，与肿瘤细胞的环境也有关系，尤其是免疫环境。最近靶向免疫检查点的靶向药物PD1可谓红遍了天。几个进入临床应用或即将进入临床的单克隆抗体药物如下。
PD1药物对肺癌患者的生存获益改善非常好，一项包含129例患者的纳武单抗治疗的非小细胞肺癌试验表明，2年生存率为24%。吸烟的患者和PD-L1表达阳性的患者效果较好。目前PD1药物的使用是二线用药，纳武单抗、派姆单抗都已经获批用于非小细胞肺鳞癌。对于存在PD-L1阳性的非鳞状细胞癌也有推荐使用。但是PD-L1表达不是评估是否能用PD1的标志物，因为PD-L1阳性的患者也有无效的，PD-L1阴性的患者也有有效的，而且PD-L1的检测由于不同机构使用不同的抗体、检测技术不同也有差异。
对于未经过任何治疗的患者，使用PD-1或PD-L1靶向药物，一年生存率超过了70%，这是非常好的数据。
图：PD1/PD-L1靶向药物临床数据
上图为临床试验阶段PD-1或PD-L1靶向药物的临床数据，以上数据源自最近的几个大型临床试验，对照为化疗药物多西他赛。可以看到对肺癌患者来说，PD-L1阳性意味着较高的有效率，但PD-L1阴性也是有效的，不是完全不能用。其实很多时候如果患者已经没有其他的靶向治疗措施了，想试试PD1药物时，做PD-L1表达的检测似乎没有太大必要，因为阴性表达也不是说完全无效，还是可以试试的。
16、晚期非小细胞肺癌的维持治疗
维持治疗分为继续维持治疗和换药维持治疗，培美曲塞是一种既可用于换药维持治疗，也可用于继续维持治疗的化疗药物。另外厄洛替尼也是一种维持治疗的选择。
一般而言4-6个周期的化疗，然后观察，成为了进展期非小细胞肺癌的一线治疗方案。对于存在EGFR或ALK等其他靶向药物抑制的患者，持续服用靶向药物是维持治疗效果必须的。如果存在耐药的症状，需结合CT病灶变化，以及其他的症状考虑重新活检，进行基因检测，查询耐药原因，更换药物进行治疗。
癌度结语：
凭借一篇长帖把肺癌的靶向治疗现状、未来说清楚，非常具有挑战性，癌度的这篇文章不敢说完美，但确实也力求极致，尽量完善。癌度通过一篇长帖较为系统地讲述了肺癌的遗传性突变，靶向药物，免疫检查点药物PD1，基因突变频率和药物有效率等等。在这繁杂的信息时代，对于初诊的肺癌患者，是十分有帮助的。
自助者天助，“度”癌用癌度，癌度愿与您一起努力，未来一定有更多的办法，所以我们相信未来。
编者：翱宇
参考文献：
1、Hirsch FR, et al., Lancet. 2016 Aug 26. pii: S0140-6736(16)30958-8.
2、
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肺癌多久会扩散?主要与以下几个方面因素有关。1、肺癌的分型。虽然同样是肺癌，但是分型不同，肺癌扩散速度不一样的。肺癌有鳞癌、未分化癌、腺癌以及肺泡细胞癌等不同的类型，其中，未分化恶性程度比较高，生长速度快，很容易出现淋巴和血行转移。2、肺癌的分化程度。肺癌的肿瘤细胞可以分为高分化，中分化和低分化。一般来说，分化程度越低，与正常细胞的差异越大，说明恶性程度也越高，出现转移扩散的可能性也越大。3、肿瘤的血供情况。肿瘤生长位置的血液细胞循环丰富，血液供应较多，癌细胞容易随着血管转移。
肺癌是发病率最高的肿瘤，癌度对肺癌的相关文献研究和科普将会一直进行。癌度致力于帮助患者和家属获取相关信息，在最恰当的时机做出恰当的决策，获取更好的可能。
一、认识肺癌
肺是一个位于胸腔的锥形器官，当人吸气时把氧气带入身体，呼气时把人体的二氧化碳排出。人有左右两个肺，分别位于胸部的两边。每个肺由支气管与气管相连。左右两肺各由一条斜行的叶间裂分为上、下两叶。右肺上叶又被一横行的副叶间裂分出一中叶，故左肺为两叶，右肺为三叶。一层称为胸膜的薄膜包围着肺部。
肺具有柔软的、海绵状的构造，在呼吸时可以伸展。肺的内部就像树的枝杈一样。支气管不断分枝，越来越细，最细的分枝称为细支气管，比头发还细，每一条细支气管末端是一团细小的被称为肺泡的囊（见下图）。肺泡行使氧气和二氧化碳的交换功能。
图：肺脏的构造
据统计，每年全球新发肺癌180万。肺癌的5年生存率约为4-17%，这与发现时的分期以及地理区域有关。肺癌分为两大类，小细胞肺癌和非小细胞肺癌，其中非小细胞肺癌又分为非小细胞肺腺癌、非小细胞肺鳞癌和肺大细胞癌。目前靶向治疗研究最多的非小细胞肺腺癌，非小细胞肺鳞癌和肺大细胞癌有相应的临床试验药物。小细胞肺癌的靶向药物目前看来还比较远，不过小细胞肺癌对放化疗很敏感。
肺癌初诊后，后续的治疗大致遵循以下的步骤：
二、肺癌的早期诊断
肺癌的早期诊断目前没有较为稳妥的技术，常规体检的胸片对于发现肺癌无太大助益。国内外目前认可的是对高危患者使用低剂量CT，高危患者的定义：55岁以上，每年抽烟≥30包。低剂量CT筛查出较小的结节也不一定都是肺癌，而且CT还存在一定的辐射性，且成本较高，不适合作为普筛手段。而且低剂量CT筛查具有一定的假阳性，如果很小的结节在每一年的检查中没有大小变化，一般倾向于观察。未来如果可以把分子检查手段，如肿瘤标志物、血液循环肿瘤DNA，循环肿瘤细胞计数和低剂量CT结合起来，可能有望提供肺癌早期诊断的检出率、敏感性和特异性。
癌度请您看下图：国内外几个大型的临床试验，使用的都是低剂量CT，这些试验入组了几万名受检者，连续跟踪很多年，可以看出来筛查出的早期肺癌比例约在1%以下，而且I期肺癌比例很高，都在60%以上，I期没有发现转移的肺癌治愈率是非常高的。因此癌度提醒您，如属于高危人群，确实感觉不适就做个CT吧，胸片不大管用。
图：临床试验中I期肺癌的诊断比例
这一次癌度通过柳叶刀杂志最新的一篇文献，来给大家梳理下肺癌现在的治疗措施和比较新颖的靶向治疗手段。
三、早期肺癌的治疗
目前，手术是肺癌治愈的唯一手段，即在肺癌发生转移之前就手术切除原发病灶，但很多时候肿瘤在很小的时候就发生了转移，因此没有办法保证I期肺癌可以100%治愈，因为没有人可以承诺100%没有转移，虽然影像学看起来很小，而且其他脏器没有发现转移灶，但仍无法100%排除。总而言之早期肺癌的五年生存率还是要好很多。下面是几种肿瘤分期的五年生存率。
试验分析表明，IB至IIIA期患者在手术后使用辅助化疗可以获益，在五年生存率上可以有的提升。但是早期肺癌患者辅助使用贝伐单抗对于生存获益没有影响（ECOG1505），非选择的早期肺癌患者使用EGFR的靶向药物如吉非替尼、厄洛替尼也没有生存获益。对于存在EGFR突变的早期肺癌患者使用EGFR-TKI的研究正在进行中，ALK靶点的早期肺癌患者亦是如此。因此对于早期肺癌患者，使用贝伐单抗、EGFR的靶向药物需要仔细咨询医生再决定。
对于I期肺癌患者如存在手术禁忌症，或者排斥手术，可以考虑使用大剂量立体定向放射外科，对肿瘤病灶进行局部控制。一些II期临床试验研究表明立体定向放射外科的5年局部控制率在85%左右。
IIIA-B期的局部进展期肺癌一般不适宜使用手术切除，常规的是使用顺铂、卡铂等含铂的化疗，配合放疗进行控制。
四、晚期肺癌的治疗
晚期非小细胞肺癌患者的治疗进展很大程度受益于分子检测技术的进步，约69%的晚期非小细胞肺癌患者可以找到潜在受益的靶向药物。对于年轻的、非吸烟的腺癌患者，找到潜在靶向药物的概率较大。没靶向治疗机会的肺癌患者一线治疗方案仍然是以铂为基础的化疗，也可以添加贝伐单抗。需要注意的是贝伐单抗不适用于非小细胞鳞状细胞癌，这容易导致较大的出血风险。最近发展起来的PD1对鳞状细胞癌较为适用，其他肿瘤类型也有相应的临床试验。
目前分子靶向研究和应用较为成熟的非小细胞肺腺癌，也是靶向药物最多的肺癌亚型，下图是肺腺癌的基因突变和对应的频率。需注意的是亚裔患者的突变频率有一定的特点，EGFR基因突变频率更高。
图：肺腺癌的驱动基因突变和频率（中国人的EGFR突变频率更高，在40%左右）
肺腺癌常见的基因突变、频率和靶向药物如下：
1、EGFR靶点
EGFR基因突变在肺腺癌里频率较高，非亚裔的频率是10-20%，而亚裔非吸烟患者的频率在40%左右，也有文献统计说50%，这也是为何很多患者盲试易瑞沙和特罗凯也有效的原因，频率几乎一半。EGFR基因在鳞状细胞癌里偶尔出现，没有特别高的频率，因此鳞癌患者谨慎盲试EGFR靶点的靶向药物，最好做基因检测确定突变情况。
EGFR基因90%以上的突变发生在19号外显子缺失和21号外显子的L858R。这两种突变位点适用于第一代EGFR靶向药物吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼。19外显子缺失和L858R突变之外的称之为罕见突变，如L861Q，G719X，S768I等，这些突变位点适合使用第二代靶向药物阿法替尼，即不可逆的EGFR和HER2双重抑制剂。虽然有临床研究表明，阿法替尼相比吉非替尼可改善PFS和客观响应率，但是副作用较大，目前阿法替尼优势还是在EGFR的罕见突变位点，或Her2突变导致的耐药。
一般而言靶向药物总是存在耐药的问题，一代EGFR靶点药物耐药的主要原因是EGFR基因的二次突变，即产生了T790M突变，频率为50-65%，存在T790M突变的患者适用的靶向药物是奥希替尼（AZD9291），临床阶段的靶向药物还有Rociletinib（CO-1686）。当然奥希替尼也会耐药，耐药的原因可能是EGFR基因的C797S突变，或者Her2，或者c-MET扩增等。C797S突变如果和T790M突变在同一条染色体则称为顺势构型，目前没有靶向药物，如果C797S和T790M在不同的染色体上，即反式构型，则可以使用一代和三代靶向药物联合来治疗。
存在脑转移的EGFR患者，现有的研究表明如果可以使用靶向药物控制就不进行放疗，全脑放疗仅有一次机会。如果病灶数目小且不超过3个，不能靶向控制，就使用伽马刀。入脑效果较好的靶向药物有特罗凯，达克替尼（PF299804）、AZD3759，AZD9291等。癌度提醒您，需注意的是临床阶段的AZD3759不具有T790M靶点，存在T790M突变的脑转患者建议选择AZD9291。
2、ALK融合
ALK融合基因发现于2007年，后续一系列对应的靶向药物相继出现，目前ALK的靶向药物也有3代了。最常见于ALK基因的20号外显子与EML4发生融合，其他的融合伴侣基因还有KIF5B、TFG和KLC1等，目前发现有27种融合形式，因此检测时需确保这些融合位点都做了详细的覆盖，避免漏检。ALK在非小细胞肺癌的突变频率为2-7%，年轻非吸烟的患者较易出现该基因突变。ALK基因的检测方法有FISH、免疫组化（IHC）、测序等。一般而言是与其他驱动基因互相排斥。
ALK突变的第一代靶向药物是克唑替尼，2011年获批上市，克唑替尼具有ALK、ROS1和C-MET三个靶点。存在ALK突变的患者使用克唑替尼的中位PFS约为个月。克唑替尼耐药后可以使用第二代ALK抑制剂，主要有色瑞替尼（LDK378）、艾乐替尼（CH5424802）、Brigatinib（AP26113）和X-396，其中色瑞替尼和艾乐替尼已经获批上市。这些二代ALK抑制剂都有相应的临床试验，癌度需要着重提醒的是，不同的二代ALK抑制剂对不同的ALK耐药位点起作用（详细见癌度ALK专帖），因此克唑替尼耐药后，较为灵敏地检测出ALK是什么耐药位点，对于选择恰当的二代ALK抑制剂非常有益，由于组织样本难以获取，因此如果对血液样本使用数字PCR检测ALK常见的这些耐药位点，将使得很多患者受益，再次呼吁基因检测公司引起重视，早日开发。
ALK的第三代靶向药物是PF-06463922，该药几乎可以抑制导致克唑替尼耐药的所有耐药位点，靶向ALK和ROS1。最新的研究发现ALK的L1198F突变也导致PF-06463922耐药，但是这一耐药位点可以重新用回第一代克唑替尼。
入脑能力上，艾乐替尼的入脑效果较强，研究显示PF-06463922和克唑替尼也具有入脑能力
3、ROS1基因
ROS1基因的突变形式也是融合，在非小细胞肺癌中的突变频率为1-2%，多见于肺腺癌，目前鉴定出9种融合突变形式。ROS1基因检测的金标准是FISH，其他检测技术有免疫组化、二代测序等。存在ROS1突变的患者一般较为年轻。
ROS1的获批靶向药物为克唑替尼，之前经过化疗治疗的患者使用克唑替尼，72%的患者响应，中位PFS为个月。ROS1突变的患者克唑替尼也会耐药，耐药的形式主要是激酶区域的二次突变（CD74-ROS1的G2032R），其他的耐药情况有旁路激活，如c-KIT或KRAS基因突变，目前正在研究的其他ROS1靶向药物包含色瑞替尼、卡博替尼、PF06463922。癌度需要提醒的是ROS1的靶向药物与ALK的靶向药物不是完全重合的，比如艾乐替尼对ROS1的效果就不理想，因此任何时候请参考数据，慎之又慎。
4、RET融合
RET基因融合在非小细胞肺癌的突变频率为1-2%，非吸烟的肺腺癌和鳞癌里都可能存在RET基因融合突变。RET基因的检测技术与ALK和ROS1的一样，都是FISH、免疫组化和测序等。
多种靶向药物显示对RET基因具有控制作用，如舒尼替尼、索拉菲尼、凡德他尼、卡博替尼、艾乐替尼、阿帕替尼、乐伐替尼和帕纳替尼等，以上靶向药物多数处于临床试验阶段，比较确定的是凡德他尼和卡博替尼。有关RET的靶向药物和相应的临床数据详情请见癌度微信号的RET专贴。
5、c-MET扩增或14外显子跳跃突变
c-MET扩增在肺腺癌的频率为4%，在肺鳞状细胞癌的频率为1%。C-MET如果扩增倍数较高（MET:CEP7比例大于5）可能对MET抑制剂有较好的响应率，如卡博替尼、克唑替尼和INC280（Capmatinib）等。
另外最近发现的c-MET基因的14号外显子跳跃式突变也是一个驱动突变，14外显子跳跃式突变在肺腺癌的频率为3-4%，患者使用克唑替尼或卡博替尼也可以获益。
6、HER2扩增
35%的肺癌存在HER2蛋白过表达，HER2基因水平的扩增频率约为10%，HER2突变在非小细胞肺腺癌的频率约为2%，主要突变形式是20外显子插入突变，女性、非吸烟患者较为常见。
目前没有大样本的数据确切地表明HER2过表达在肺癌里可以应用曲妥珠单抗获益，虽然曲妥珠单抗在乳腺癌、胃食管结合部癌有效，但不是所有肿瘤都可以照搬，有一定组织器官的因素影响其有效性。一项临床II期试验表明达克替尼（PF299804）客观响应率在12%左右。需要注意的是达克替尼具有EGFR和HER2两个靶点，入脑效果很好。其他临床阶段的靶向药物还有曲妥珠单抗、T-DM1。
7、BRAF突变
肺癌里BRAF基因突变频率为3-5%，在吸烟的肺腺癌里较为常见。肺腺癌里BRAF基因V600E占了50%左右。存在BRAF基因突变的肺癌患者对维罗非尼、达拉非尼等靶向药物敏感，客观响应率为42%，中位PFS为个月。在黑色素瘤里观察到联合使用达拉非尼和曲美替尼可以获得较高的客观响应率（63%）。癌度之前报道了肠癌患者联合使用BRAF抑制剂和PI3K信号通路的mTOR抑制剂，有效率也更高。有需要的朋友可搜索关注癌度微信号，回复关键词找到该贴。
8、KRAS突变
KRAS突变在肺癌里非常常见，12号密码子突变频率大于90%，13号密码子频率低于10%。肺腺癌里的KRAS突变频率约为25%，鳞癌里KRAS基因突变频率为5%，在长期吸烟的非亚裔患者里，KRAS突变频率更加的高。直接针对KRAS突变的靶向药物目前还没有，思路是打击KRAS基因下游的MEK靶点，目前的药物有曲美替尼、司美替尼、MEK162、bemaciclib，索拉菲尼和索坦也有MEK靶点。不过目前看来这些靶向药物和化疗联用可能获益更大一些。
9、PIK3CA突变
PIK3CA的突变频率也不是特别高，但是该基因发生激活突变，会导致mTOR信号通路上调，一般使用mTOR抑制剂如依维莫司、雷帕霉素等。针对PIK3CA的处在临床阶段的靶向药物有LY3023414（临床II期），PQR309（临床I期）。
PI3K信号通路里的PTEN、NF1基因等如果发生了失活突变，也可以使用mTOR抑制剂，有关该基因及相关信号通路的内容，请关注“癌度”微信号查阅。
10、NTRK1和NTRK2重排
NTRK1和NTRK2基因重排在非小细胞肺癌的频率约为1-2%，重排突变的检测技术是FISH、免疫组化和二代测序。目前有一些NTRK抑制剂处于研发之中。这些药物分别是Entrectinib（临床II期）、LOXO-101（临床II期）、卡博替尼（临床II期）和DS-6501b（临床I期）。
11、肺鳞状细胞癌的基因突变
癌症基因组图谱的一项研究表明，96%的肺鳞癌患者存在基因突变（检测样本数178例），包含FGFR扩增，PI3K信号通路的基因突变、DDR2、EGFR和HER2的突变等，另外肿瘤抑癌基因TP53和P16突变也常见。
肺鳞癌里FGFR扩增的频率为5-22%，DDR2突变的频率为4%，目前有相应的靶向药物抑制这两个基因突变的临床试验开展，但无确切数据表明有较好获益。
12、小细胞肺癌的治疗
小细胞肺癌里几乎都存在TP53基因和RB1基因的失活突变，有时还有基因组水平复杂的重排。四分之一的患者在NOTCH基因家族也有失活突变。与其他肺癌亚型不同，最近25年里，小细胞肺癌的靶向治疗没有什么突破。唯一批准用于二线的药物是托泊替康。
小细胞肺癌通常对化疗敏感，但很多时候快速地发展出抗药性。因此多数患者使用依托泊苷（在日本使用伊立替康替代依托泊苷）联合顺铂或卡铂的双药化疗。
13、抗VEGF靶向药物
抗VEGF的靶向药物比较适合于化疗联合，但是需要谨记的是局限于肺腺癌，而且没有咯血风险的患者。雷莫芦单抗已经获批与多西他赛联合用于非小细胞肺腺癌。另一种靶向药物尼达尼布获得EMA批准，与多西他赛联合治疗肺腺癌患者，但是FDA没有批准尼达尼布。
14、EGFR抗体
Necitumumab是一种单克隆抗体，靶向于EGFR，Necitumumab与顺铂、吉西他滨联合使用，可以改善晚期鳞状细胞癌患者的生存获益。该药已经被美国FDA批准，但是欧洲EMA仅限该药用于存在EGFR过量表达的患者。
15、免疫治疗
肿瘤的进展不只是基因突变的事情，与肿瘤细胞的环境也有关系，尤其是免疫环境。最近靶向免疫检查点的靶向药物PD1可谓红遍了天。几个进入临床应用或即将进入临床的单克隆抗体药物如下。
PD1药物对肺癌患者的生存获益改善非常好，一项包含129例患者的纳武单抗治疗的非小细胞肺癌试验表明，2年生存率为24%。吸烟的患者和PD-L1表达阳性的患者效果较好。目前PD1药物的使用是二线用药，纳武单抗、派姆单抗都已经获批用于非小细胞肺鳞癌。对于存在PD-L1阳性的非鳞状细胞癌也有推荐使用。但是PD-L1表达不是评估是否能用PD1的标志物，因为PD-L1阳性的患者也有无效的，PD-L1阴性的患者也有有效的，而且PD-L1的检测由于不同机构使用不同的抗体、检测技术不同也有差异。
对于未经过任何治疗的患者，使用PD-1或PD-L1靶向药物，一年生存率超过了70%，这是非常好的数据。
图：PD1/PD-L1靶向药物临床数据
上图为临床试验阶段PD-1或PD-L1靶向药物的临床数据，以上数据源自最近的几个大型临床试验，对照为化疗药物多西他赛。可以看到对肺癌患者来说，PD-L1阳性意味着较高的有效率，但PD-L1阴性也是有效的，不是完全不能用。其实很多时候如果患者已经没有其他的靶向治疗措施了，想试试PD1药物时，做PD-L1表达的检测似乎没有太大必要，因为阴性表达也不是说完全无效，还是可以试试的。
16、晚期非小细胞肺癌的维持治疗
维持治疗分为继续维持治疗和换药维持治疗，培美曲塞是一种既可用于换药维持治疗，也可用于继续维持治疗的化疗药物。另外厄洛替尼也是一种维持治疗的选择。
一般而言4-6个周期的化疗，然后观察，成为了进展期非小细胞肺癌的一线治疗方案。对于存在EGFR或ALK等其他靶向药物抑制的患者，持续服用靶向药物是维持治疗效果必须的。如果存在耐药的症状，需结合CT病灶变化，以及其他的症状考虑重新活检，进行基因检测，查询耐药原因，更换药物进行治疗。
癌度结语：
凭借一篇长帖把肺癌的靶向治疗现状、未来说清楚，非常具有挑战性，癌度的这篇文章不敢说完美，但确实也力求极致，尽量完善。癌度通过一篇长帖较为系统地讲述了肺癌的遗传性突变，靶向药物，免疫检查点药物PD1，基因突变频率和药物有效率等等。在这繁杂的信息时代，对于初诊的肺癌患者，是十分有帮助的。
自助者天助，“度”癌用癌度，癌度愿与您一起努力，未来一定有更多的办法，所以我们相信未来。
编者：翱宇
参考文献：
1、Hirsch FR, et al., Lancet. 2016 Aug 26. pii: S0140-6736(16)30958-8.
2、
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无论是在全国还是在世界范围内，肺癌都是发病率和死亡率排第一位的恶性肿瘤。
贝壳5月20日发布公告，贝壳创始人兼董事长左晖因肺癌意外恶化，于2021年5月20日去世。
左晖个人简介
1971年1月出生；
1992年北京化工大学计算机系毕业；
2001年创立了北京链家房地产经纪有限公司；
2011年创办自如网；
2018年，创立贝壳找房；
2020年8月，贝壳集团成功于纽交所上市， 成为新一任地产界首富；
然而打败新一任地产界首富的竟是——不起眼的肺癌细胞！
01
肺癌仍是 健康 “最强的杀手”
中国医学科学院肿瘤医院、国家癌症中心赫捷院士、全国肿瘤记录中心主任陈万青教授等，在阻碍因子的《CA：A Cancer Journal for Clinjicians》杂志上发表了2021年中国癌症统计数据：肺癌是发病率最高的肿瘤，也是癌症死因之首。
肺癌的死亡率高，是因为肺癌的发病率也是非常高的，吸烟是导致肺癌发病率的主要原因。肺癌早期阶段不易诊断而又进展十分迅速，发现时大多处于中晚期，治疗效果不佳，这也是导致肺癌死亡率高的一个原因。因此，有效控烟、增加诊断筛查的成效和覆盖面，是减少癌症发病的关键。
02
肺癌患者主要体质多为气虚质！
中医认为疾病的发生和人的体质有很大关系，阳虚质、阴虚质、痰湿质、气郁质，这4种体质的人容易患癌症。其中肺癌患者以气虚质最多。
肺癌患者的体质分布有着一定的共性。近年来一些临床调查结果发现肺癌患者中以气虚质为最多，阳虚质也是肺癌患者较常见的体质类型。虚证体质与肺癌的发病、发展和治疗均有密切联系。
有研究发现不同分期的肺癌患者的体质分布差异，认为I、II期患者除了正虚体质之外，兼见邪实体质; III、IV期患者以正虚体质为主且比重随病期的迁延而逐渐上升，而邪实体质比例则渐趋减少。
还有对中晚期原发性周围型肺癌临床分期的相关性研究发现，临床分期越晚，虚症越多。
《灵枢·百病始生》云：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积。”说明人体阳气虚衰，阴寒内盛，寒凝成形，肿瘤由此发生。
在日常生活中应该积极调整虚证体质，补其不足，“正气存内，邪不可干”，补虚对于肿瘤的防和治均有十分重要的意义。
03
你是不是气虚体质？
气虚体质，以元气不足，气息及脏腑功能低弱为主要特征。
一般表现为面白少华，气短懒言，易出汗，食少，易疲乏，舌色淡白，舌体胖大，脉虚缓，人体推动血脉运行的功能低下。
气虚体质的人机体免疫力低，易感冒，病后迁延不愈。增加癌症风险，可能预示肺癌体质。
测一测你是不是气虚体质？
1、您容易疲乏吗？
2、您容易气短（呼吸急促，接不上气）心慌吗？
3、您容易头晕或站起时晕眩吗？
4、您比别人容易感冒吗？
5、您喜欢安静、懒得说话吗？
6、您说话声音低弱无力吗？
7、您活动量稍大就容易出虚汗吗？
如果符合以上五条以上者，可能就是气虚体质了！
日常生活如何调理气虚体质？
饮食
多吃具有益气健脾作用的食物，如黄豆、白扁豆、鸡肉、泥鳅、香菇、大枣、桂圆、蜂蜜等。少食具有耗气作用的食物，如槟榔、空心菜、生萝卜等。
运动
以柔缓运动，散步、打太极拳等为主，不宜做大负荷运动和出大汗的运动，忌用猛力和长久憋气。
另外一个老生常谈的问题
尽量少抽烟，拒绝二手烟
防微杜渐 远离肺癌
这个肯定不会有一个确切时间，而且每个患者情况不一样。但可以肯定的是，越晚越容易转移和扩散。不仅是针对肺癌，其他恶性肿瘤也一样。比如：低分化腺癌，该种类型恶性程度高，在早期原发肿瘤还很小的时候就有可能出现多发的纵膈淋巴结转移，甚至是远处的器官转移；而高分化鳞癌，相对来讲恶性程度较低，生长较缓慢，有时候肺部的肿瘤巨大，但也并没有出现扩散转移的情况也不少见，这也是有些高龄老人患肺癌多年，没有经过任何治疗仍然生存的主要原因。综上可见，虽然都是肺癌，但因为分型的不同，出现肿瘤扩散转移的时间有着很大的差别，是不能一概而论的。
1）癌症的一级预防：一级预防指促进健康及减少危险因素。从引起癌症的病因入手，进行预防。不要：吸烟、过量饮酒，吃已发霉的花生和粮食，食用发霉花生榨成的油，吃热烫烟熏食品及过分刺激性食物。少吃：腌制、熏制、油炸及含硝酸盐类等食品。如火腿、熏肠、熏鱼、午餐肉、炸土豆片等。高脂肪食品，可降低消化道癌、乳腺癌及心血管疾病的发玻高脂肪、高胆固醇食物；动物内脏、蛋黄、奶油、人造奶油、黄油、猪油。避免接触：石棉、苯胺染料、苯等致癌物质、离子射线和大量的紫外线。预防感染：乙肝病毒、人乳头瘤病毒、血吸虫等感染。多吃：具有抗癌、防癌作用的食品，并提倡生食。如西红柿、深绿色蔬菜（如芹菜、甘蓝，颜色越深，防癌能力越强）、十字花科蔬菜（包括甘蓝、花椰菜、洋白菜、西兰花、芥菜及萝卜，这类蔬菜最好生食）、大豆制品、柑橘类水果、麦芽与麦片（可有效预防直肠癌与结肠癌的发生）、葱、姜、蒜（对肠癌、胃癌、肝癌、肺癌的发生均有一定的抑制作用）、酸奶（对肠道癌有预防作用）。4）癌症的二级预防：二级预防是筛检癌前病患或早期癌症病例，做到早发现、早诊断、早治疗。自我检查是早期发现癌症的重要措施之一，可以发现浅表和检查方便部位的肿瘤。检查方法主要是手模、镜子照。可以检查口腔、皮肤、皮下、颈部、乳房、外生殖器、肛门等一切可以摸到的部位。腹部检查可在清晨起床前自上而下逐一按摸，按摸时，双腿要屈膝，检查内容主要是有无肿快，有无与平时不一样的状 况和感觉，如有异常可到医院检查。此外，了解一些常见癌症的早期征兆，也可帮助你早期发现癌症。膀胱癌：经常性血尿，但小便不痛，吃药不见效。胃癌：长期心口痛、胃口不好、恶心、呕吐、呕血、黑便。鼻咽癌：长期鼻塞、并有耳鸣、头痛、流鼻血现象，或伴有单侧性颌下无痛性肿快。食道癌：进食有梗塞感，时有呕吐、进食后胸骨后疼痛但无其他原因可找。乳腺癌：乳房出现肿快，挤压乳头有血水流出，乳房皮肤粗糙象橘子皮。肝癌：原患有慢性肝炎，右上腹长期刺痛或涨痛，胃口不好。宫颈癌：月经不正常，白带增多且有臭味，同房后阴道常有少量流血。绝经者有不规则无痛性出血。咽喉癌：声音长期嘶哑，吃药也不管用。肺癌：长期吸烟、干咳、痰中带血丝，间歇性胸痛，呼吸困难和发热、恶寒。肠癌：长期便密、腹泻、或两者交替出现，大便带血、变形，腹部疼痛或摸到肿快，出现不明原因的贫血。癌症的自我检查：1、每日：注意大便的习惯有无改变，特别注意大便时有无疼痛感、下坠感，大便的形状是否变细，是否呈柏油色或带血。注意小便时射程是否缩短，有无白色分泌物排出，有无血尿，会阴部有无不适感等。女性观察白带是否混有血性分泌物，是否带有腥臭味。2、每月：自行触摸颈部、腋窝、腹股沟等处，检查有无肿大的淋巴结（小于花生米大小的淋巴结属于正常），肿大淋巴结质地如何，是否固定，有无肿痛，生长的速度。注意身体表面各部位的黑痔，是否在短时间内生长迅速、破溃。男性注意尿道口处有无溃疡结节，阴茎冠状沟有无易出血的菜花样肿物。3、每年：由专业医师进行一次全面的体检或参加一次癌症普查。癌症的普查：肿瘤普查或称筛检，其目的是人群中检出患某病的病人。早期发现肿瘤病例主要靠筛检措施。筛检是指用快速的检查、实验或其他方法，将表面健康的人群分为可能患病者（实验阳性）和可能无病者（实验阴性者），对未被识别的疾病的发现提出推断的依据。筛检实验不具有诊断意义。筛检阳性者必须经医师进一步诊断和治疗。肿瘤普查包括：1、由医生进行的体格检查。2、甲胎蛋白（AFP）用于肝癌普查。3、B超检查。用于检查腹部肿瘤。4、宫颈涂片细胞学检查。此法并已被充分肯定在宫颈癌普查方面的价值。宫颈涂片阳性者宫颈癌的确诊率为％，可疑阳性者确诊率亦近70％。 5、粪便潜血试验，有阳性结果者做纤维胃镜或钡灌肠检查。用来检查消化道肿瘤。6、线胸片或透视，做痰液脱落细胞学检查。作为肺癌普查的方法。7、对乳腺癌的普查首先由妇女自行检查，发现可疑的病人，由医师进行检查。可采用热图像，乳腺钼靶X线摄影等检查。总之，目前的肿瘤普查方法大多尚不理想，还有待进一步探索。积极治疗癌前病变：如发现血管上皮重度增生、胃黏膜的不典型增生、化生和萎缩性胃炎，慢性肝炎和肝硬化，结肠息肉，支气管上皮的增生和化生等，应引起高度重视，密切随访，积极治疗。3）癌症的三级预防：三级预防是对已患癌症患者，减少并发症，防止致残，提高生存率，康复率，以及减轻由癌症引起的疼痛。一旦得了癌症，首先需要的是尽快得到治疗，治疗有手术治疗、放射治疗、化学治疗或免疫治疗等。治疗后的病人需要康复。康复中需要营养支持，需要心理治疗，需要体育锻炼。在肿瘤晚期可能遇到非常严重的疼痛问题，肿瘤科医生会给予专业处理。防癌的日常食物合理饮食本身就是一个重要的防癌措施，在此基础上，可适当补充一些防癌食物，以下供参考。玉米：其营养价值超过面粉、大米，经常食用能预防动脉硬化、心脑血管疾并癌症、高胆固醇血症、高血压等玻红薯：含有较多的胡萝卜素、赖氨酸、植物纤维、去氢表雄酮，能预防肠癌和乳腺癌。南瓜：含极丰富的维生素A、维生素C、还含有钙质和纤维素、色氨酸－P等，可预防肥胖、糖尿并高血压和高胆固醇血症，是预防癌症的好食品。麦麸：麦麸是小麦主要营养成分的仓库，含有B族维生素、硒、镁等矿物质，很多植物纤维。有利于防治大肠癌、糖尿并高脂高胆固醇血症、便秘、痔疮等。萝卜及胡萝卜：含有大量维生素C，胡萝卜还含有丰富的胡萝卜素，所以它们具有极好的防癌作用。蘑菇：营养丰富，含有人体必需的氨基酸，多种维生素的矿物质，含硒和丰富的维生素D，能增强人体免疫力，有利于预防胃癌和食管癌。芦笋：它含有硒和植物纤维等，可用来防治多种癌症。苦瓜：苦瓜的抗癌作用是由于它含有一种类奎宁蛋白，能激活免疫细胞的活性，苦瓜种子中含有抑制细胞侵袭、转移的成分。茄子：它含有丰富的营养成分，还含有龙葵碱、葫芦素、水苏碱、胆碱等物质，其中龙葵碱和葫芦素被证实具有抗癌作用。大蒜：实验已证实，大蒜素、大蒜辣素对许多癌细胞具有强烈的抑制作用，大蒜素还能阻断在体内合成亚硝胺。大蒜富含硒、锗，锗能激活巨噬细胞的吞噬功能。海带：海带提取物对多种癌细胞有抑制作用。豆类及豆制品：在豆类中，大豆、豌豆、扁豆、绿豆和刀豆等都含有可以防癌抗癌的核酸。百合科（葱、洋葱、蒜等）和十字花科（元白菜、白萝卜、芜菁等）蔬菜：它们含有多量的硫化合物，能够增强肝脏对异物解毒时所需酶的作用，能增强人体预防癌症的效果。绿茶：据国内外广泛研究，认为茶叶，尤其是绿茶具有非常明显的防癌作用。其它：如大枣、山楂、猕猴桃、葡萄、乌梅、大白菜、包心菜、多种海产品等。
中午 我站在学校大门口当交通导护，帮助一年级的小朋友放学。 卓新勇的母亲，悄手悄脚提著一个便当在校门口。 被我一喊，她露出不好意思的表情。「老师啊！．．．」「哎呀！我不是跟你讲了吗？学校不喜欢家长替孩子送便当。」「如果每个妈妈都像你这样，学校大门就挤满了人，那样，我们怎麼放学呢？」「我知道！我知道！」哼！知道了还送，简直是明知故犯。「你不会让他自己带便当吗！」「我知道！我知道！」这些话，不晓得说了几次。每次一到中午，送便当的家长和放学的一年级小朋友，常常相撞在一起，造成相当的困扰。卓新勇是一位沈默寡言，乖巧内向的孩子。有次上课，他竟然打瞌睡，我很讶异，把他叫起来。「怎麼了？」他一脸迷惘站起来，不回答。 第二天上课，也是这样，我实在受不了，狠狠地把他叫过来。「你到底怎麼了？」我已经气得半死，口气已经控制不住。突然，他垂头淌下泪水。我暗自一惊。「说呀！到底为什麼上课要打瞌睡呢？」「我妈妈住院了！昨天一直在医院陪她。」我一听愣住了，顿时，心中的怒气消失了，代之而起的是无限惭愧，「她为什麼住院呢？」「是肺癌！」我一听，心都凉到脚底。心中想到身体赢弱的卓新勇。如果，不幸那天来临，他将如何继续往後漫长的岁月呢？想到这儿，不禁鼻酸。吃饭时，妻子在餵儿子吃饭，我不禁想起，以前卓新勇的母亲偷偷摸摸替他送便当。第二天下班後，我骑著机车到医院探望他母亲。几个礼拜没见，卓新勇的母亲瘦得不成人形，苍白的脸，光秃的头，简直不敢相信就是她。 她看到我，显得很惊讶，努力想站起来，但是，一咳嗽，整个人歪了一边。「不要站起来！不要站起来！」「老师！谢﹍﹍谢谢你！」她吃力喊著，眼眶流出泪水。在医院的走廊，卓新勇的父亲对我说：「只剩下两个月了！呜！我﹍真的不知要怎麼办？」他老泪纵横。 我回到学校，报告校长。「他爸爸已经六十多岁了，现在母亲又将离开人间，是不是我们可以发动全校募款。不管多少，都可以帮助他。」校长爽快答应。经过几天募款活动，我们总算募到五万二千一百二十元。把钱送到医院时，卓新勇的母亲已经在昏迷中。「我们准备今天送他回家！」卓新勇的父亲，脸形憔悴得发白。我一听，心头抽搐一阵。「老师！能不能帮个忙？」「请说！我能够做到的，我一定答应。」 「他前几天，一直拉著卓新勇的手，喊著：妈妈不能再替你送便当了！我想，请老师再让她送最後一次便当，只有送便当时，他才真正感受到一位为人母亲的荣耀。」听到这儿，我百感交集地点点头。 中午，一辆救护车呼拉拉开到学校大门口。卓亲勇的父亲和一名医护人员，推著担架上的人。我泪水盈眶，站在旁边，伴当交通导护老师。「到了！到了！」卓新勇的父亲买了一个便当，躺在担架上的卓新勇的母亲，伸出瘦细苍白的手提著便当，在旁边人员推送下，慢慢靠近大门口的铁门。在铁门的另一边，卓新勇伸出右手，接过母亲的便当。「妈！」卓新勇嚎啕大哭。这时，我清楚见到她母亲瘦削的脸颊，抽搐了一下，彷佛想说话，但是，又说不出来。「妈！我不要！我不要你走！」卓新勇呼天抢地叫著。我的泪水，再也控制不住，哗哗而落。我暗恨自己，以前是多麼残忍！隔天，卓新勇的母亲就去世了。卓新勇的母亲出殡後。一天，卓新勇的父亲来到我办公室，递给我一包牛皮纸。「老师！这是你和学生们帮助我的钱，我认为还有更多的学生，需要这笔钱，所以，还给你们。谢谢你热心帮忙。」说完，钱一放，就掉头离去。 这笔钱彷佛生热似的，直烫著我心坎。我天天找卓新勇聊天话家常。深怕他经不起丧母的打击。「老师！你放心！我很好！你不要一直替我担心！」卓新勇对我说「我很早就知道，我母亲就要死了，我也不是不想听你话，叫妈妈不要送便当。因为，一天当中，只有中午，我才能吃到我妈妈煮的饭。」我心头一凛，「为什麼呢？」「她很虚弱，家里都是爸爸在煮饭。只有中午爸爸不在，她才能偷偷背著爸爸煮饭。是她坚持要送便当的。」说完，卓新勇淌出泪水。 一直以为幸福在远方，在可以追逐的未来。我的双眼保持著眺望，我的双耳仔细聆听，唯恐疏忽错过。後来才发现---那些握过的手，唱过的歌，流过的泪，爱过的人......所谓的曾经，就是幸福.
肺癌（）是常见的恶性肿瘤之一，近数十年肺癌的发病率和死亡率都有明显增高的趋势。肺癌的早期诊断是提高治疗效果的有效途径，影像学和痰液脱落细胞学的进展，对肺癌的早期诊断提供了有利条件。肺癌的治疗效果在近十年中没有显著的提高，总的治愈率为10%左右。其中主要原因是肺癌生物学特性十分复杂，恶性程度高，80%的肺癌患者在确诊时已属晚期。肺癌的治疗应是手术、放疗、化疗、免疫及中药等多学科综合治疗。病因学 肺癌的病因复杂，迄今尚不能确定某一致癌因子，一般认为可能与下列因素有关： 1． 吸烟：肺癌与吸烟、特别与吸纸烟的关系比较密切。约有3/4的肺癌是吸烟引起的。吸纸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高10倍－13倍。 2． 物理化学致癌因子：目前比较公认为可致癌的因子有无机砷、石棉、铬、镍、煤体育体焦油、烟炱和煤的其他燃烧物以及二氯甲醚和氯甲甲醚等。 3． 大气污染。 4． 肺癌的发生、演变以及恶性程度与某些癌基因的活化及抗癌的基因的丢失有密切关系。 5． 慢性肺疾患：肺结核、慢性支气管炎。 组织类型 1． 鳞状细胞癌占肺癌的40%，在男性则占80%。其变形包括梭形细胞癌、淋巴上皮癌、基底细胞癌。 2． 腺癌占肺癌的20%，在女性则占50%。腺癌包括有：①支气管源性腺泡癌、支气管源性乳头状癌；②细支气管肺泡癌；③有粘液形成的实性癌。 3． 腺鳞癌占肺癌比例＜10%。 4． 大细胞癌占手术肺癌中的15%－20%。其变形有①巨细胞癌，②透明细胞癌。 5． 小细胞癌占肺癌的10%－20%。又称小细胞神经内分泌癌。 6． 类癌占1%－2%。此癌为分化好的神经内分泌癌，恶性程度低。 7． 细支气管肺癌欧美占2%－3%，国内占20%。(责任编辑：抗癌在线) 肺癌综述：